3肛裂中医临床路径.doc

附件2-3 肛裂中医临床路径 一、 肛裂临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肛裂(TCD BWG030 , ICD10 K60.201 )； 行肛裂内括约肌部分切断术（编号 49.591）。 （二）诊断依据 根据1994年国家中医药管理局颁布的?中医病证诊断疗效标准?,参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组的《肛裂诊疗方案》，进行诊断。 1、 疾病诊断 （1）主要症状： 排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。 ?（2）主要体征： 肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于一期肛裂： 有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。多见于二期肛裂; 溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见三期肛裂。 2、证候诊断（辨证分型） （1）血热肠燥：大便而三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。 （2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。 （3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。 （三）治疗方案的选择 根据1994年国家中医药管理局颁布的?中医病证诊断疗效标准?,参照国家中医药管理局重点专科协作组肛肠组梳理的肛裂诊疗方案，进行治疗诊断。 1、 诊断明确。 结合症状和体征，诊断明确。 2、禁忌症。 （1）严重心、脑、肺疾病患者； （2）严重肝、肾疾病或血液病患者； （3）孕妇； （4）不能配合手术的精神病患者。 3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻症状。 （四）标准住院日≤11天 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须为肛裂； 2、有手术适应证，无手术禁忌证； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备1～2 天，建议完善的检查项目。 1、血、尿、便常规； 2、肝功、肾功、血糖、电解质； 3、传染病四项：艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝； 4、凝血功能检查； 5、胸部X光片 6、心电图； 7、肝胆脾B超。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物； 2、术前2小时开始应用，术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第2～3天。 1、术前肠道准备：可选用开塞露纳肛或软皂水灌肠进行简单肠道准备。 2、麻醉方式：酌情选用局麻、骶麻、鞍麻、硬膜外麻醉或全麻。 3、手术方式：肛裂内括约肌部分切断术。 4、 病理：如有切除的离体组织需送病理。 （九）术后住院恢复≤11天。 1、术后第二天伤口换药，中药熏洗； 2、辨证运用中药制剂； 3、预防性用药：术后72小时内停止使用抗菌药物。 （十）出院标准（围绕一般情况、术口情况、第一诊断转归）。 创面生长良好、患者无发热、能正常排便。 （十一）有无变异及原因分析。 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。 二、肛裂临床路径表单 日期 月 日 （术前，入院第1～2天） 月 日或至 日 （手术日，入院第2～3天） 月 日 (术后第1日，入院第3～4日） 诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、完善各项检查 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录 □完成术前讨论，确定手术方式 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生“麻醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创面渗血情况 □评估疼痛程度 □了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 重点医嘱 中医治疗 长期医嘱: □肛肠科常规护理 □二级护理 □普食 □必要时中医辨证予以中药 临时医嘱: □完善各项入院及术前检查 □根据已定术式开具术前医嘱 □术区备皮 □术前肠道准备 长期医嘱： □肛肠科术后护理常规 □一级护理 □半流食 □预防感染的抗生素 临时医嘱: □指导术后饮食 □协助安全下床 □告知注意事项 □指导术后首次排尿、排便 □必要时应用止痛剂 长期医嘱: □二级护理 □半流 □预防感染的抗生素 □中药: 不同证型、对症服药 □特色治疗：中药薰洗坐浴