住院病人首次护理评估单(14年).pptVIP

护理记录单书写要求 （3）瞳孔： 瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。（瞳孔反射分为存在、消失两种） 瞳 孔 左 mm 右 mm 对 光 反 射 3 3 存在/消失 护理记录单书写要求 （4）意识： 填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 护理记录单书写要求 （5）受压皮肤： 受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。mailto:123@123 例 1 时期/时间 受压 皮肤 卧位 其 他 签名 2013.3.5 8：30 压红 平 骶尾部皮肤压红，范围为5×5cm，协助翻身，垫气垫床，局部贴水胶体保护。 王萍 2013.3.5 10：30 左 王萍 2013.3.5 12：30 右 李丽 2013.3.5 14：30 N 平 李丽 2013.3.8 21：00 压红 左 骶尾部皮肤压红，范围为5×5cm，协助翻身，垫气垫床，局部贴水胶体保护。 周婷 2013.3.8 23：00 右 给予活血酊按摩受压部位。 戴玉 2013.3.9 1：00 N 戴玉 护理记录单书写要求 （6）静脉置管： 项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。 例 2 日期/时间 静脉 置管 留置针 其 他 签名 CVC 2013.3.5 9：00 右颈部 左手臂 必要时更换CVC及留置针敷贴一次。 带入 穿刺 N N 陈心 2013.3.9 0：00 外渗 输液外渗面积3×3cm，局部红肿，给予抬高肢体，金黄膏外敷。 拔管 高原 2013.3.10 0：02 右手背 穿刺 N 高原 护理记录单书写要求 （7）导管及引流管： 项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，有任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。护理图片\管道、手术.bmp 护理记录单书写要求 （8）入量： 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入（肌肉注射不记录）的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称。护理图片\8.bmp 护理记录单书写要求 （9）出量： 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。mailto:123@123 护理记录单书写要求 （10）空格栏 根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。 护理记录单书写要求 不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛评分”，则应填写相应的疼痛部位及分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（ %）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。 护理记录单书写要求 （11）其他栏： 未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。如果医嘱开的是30分钟Bid的吸氧，应该是在其他栏内描述“遵医嘱予以氧气