广西城乡居民大病保险试点工作实施方案(节选).doc

广西城乡居民大病保险试点工作实施方案(节选)最近，广西壮族自治区人民政府办公厅转发了自治区发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅和广西保监局的《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》（以下简称《方案》）。根据《方案》，广西将于明年起在柳州、钦州两个城市开展大病保险试点工作，对象是城镇居民医保、新农合的参保人员。现将《方案》节选如下： 一、筹资机制 （一）筹资标准 未实现全区大病保险统筹前，试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等5个因素，以市为单位，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年筹资标准原则上为每人每年不高于35元，城镇居民和新农合可实行不同的筹资标准，试点市可根据5因素科学测算确定，按年度实行动态调整。 （二）资金筹集 根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。 （三）统筹层次 城乡居民大病保险实行市级统筹，以试点市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生部门组织实施。 （四）统筹范围 统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的试点市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。 二、保障内容 （一）保障时间 大病保险保障起止时间、结算年度起止时间原则上与各试点市城镇居民基本医疗、新农合保险期间一致，也可以与自然年时间一致。2013年大病保险试点工作原则上从2013年1月起实施。 （二）保障对象 试点市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。 （三）保障范围 城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。大病保险报销起付线原则上根据各试点市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。 （四）起付线确定 2013年起付线由试点市自定，原则上不得高于15000元，城镇居民和新农合也可分别设定不同的起付线。起步阶段可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。 合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。由各试点市综合人力资源社会保障、卫生部门意见后统一出台相关办法，明确不列入大病保险合规医疗费用报销范围，报自治区人力资源社会保障、卫生部门备案。 （五）保障水平 以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对经基本医疗保险报销后扣除起付线后的个人自负医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高支付比例越高。分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。 需转省外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准，办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。做好大病保险与医疗救助政策的衔接。城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额按医疗救助政策执行。 三、支付方式 （一）资金支付 各试点市原则上实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。各试点市、县（市、区）城乡居民医保经办机构筹集的大病保险资金由市本级城乡居民医保经办机构向商业保险一次性划转97.5%，余下2.5%年底由试点市组织相关部门考核后再给予结算。商业保险机构每月25日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。 （二）结算方式 单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。 （三）建立风险调节机制 试点市要遵循收支平衡、保本微利原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，