老年性白内障详解.docx

德宏州第二人民医院老年性白内障临床路径 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注首页主要诊断名称及编码老年性白内障(ICD-10:H25.900)5□4□3□1□0□主要手术名称及编码超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）(ICD-9-CM-3：13.41伴13.71)其他诊断名称及编码无遗漏，编码准确其他项目内容完整、准确、无遗漏5□4□3□1□0□住院第1天入院记录主诉与现病史主要症状是否描述本病最主要的症状及发病时间，并重点描述： 渐进性无痛性视力下降5□4□3□1□0□病情演变过程是否描述主要症状的演变过程，如：视力下降时间、速度、程度5□4□3□1□0□其他伴随症状是否记录伴随症状，如： 眩光、畏光、屈光改变、色泽改变、视物变形、眼前固定黑影、视野缺损、单眼复视，但这些症状均不特异5□4□3□1□0□住院前诊疗过程是否记录：眼A超、B超、角膜曲率、电脑验光、角膜内皮计数等检查结果5□4□3□1□0□既往史个人史家族史是否按照病历书写规范记录，并重点记录：典型者为中、老年人既往史：有无糖尿病、色素膜炎、青光眼的病史，是否为玻璃体切除后硅油眼及诊治情况，曾使用的药物及效果另一眼是否已行白内障手术，有无手术并发症5□4□3□1□0□ 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注体格检查是否按照病历书写规范记录，并记录重要体征，无遗漏，如：视力：≤0.5晶体浑浊（乳白色、黄色或棕黄色），有无虹膜投影征，有无皮质液化、核下沉，囊膜皱缩等；晶体有无半脱位眼底模糊，红色反光暗淡5□4□3□1□0□辅助检查是否记录辅助检查结果5□4□3□1□0□首次病程记录病例特点是否简明扼要，重点突出，无遗漏：中、老年人渐进性、无痛性视力下降，伴有眩光、畏光、屈光改变、色泽改变、视物变形、眼前固定黑影、视野缺损、单眼复视等视力下降及裂隙灯显微镜检查晶状体浑浊的形态既往史辅助检查结果既往检查治疗情况5□4□3□1□0□入院8小时内完成初步诊断第一诊断为：老年性白内障（ICD-10：H25.900）5□4□3□1□0□诊断依据是否充分、分析合理：典型者为中、老年人症状：渐进性、无痛性视力下降；视力下降时间、速度、程度；可有屈光改变和单眼复视、多视等体征：视力下降及裂隙灯显微镜检查晶体浑浊的形态辅助检查：眼A超、B超、角膜屈率、电脑验光5□4□3□1□0□鉴别诊断是否根据病例特点与下列疾病鉴别：其他类型的白内障老年性核硬化生理性晶体状体混浊5□4□3□1□0□ 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注诊疗计划是否全面并具有个性化：是否完成并记录必需的检查项目血、尿常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）心电图、胸片眼A超、B超、角膜曲率、电脑验光、角膜内皮细胞计数拟行“超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术”5□4□3□1□0□病程记录上级医师查房记录是否有重点内容并结合本病例：补充病史和查体诊断、鉴别诊断分析术前评估和手术评估分析手术指征和手术方案提出术前准备内容提示需要观察和注意的内容5□4□3□1□0□入院48小时内完成住院医师查房记录是否记录、分析全面：主要症状、体征具体治疗措施和术前准备上级医师查房意见的执行情况知情告知情况，患者及家属意见5□4□3□1□0□住院第2天（术前准备日病程记录住院医师查房记录是否记录：目前症状及体征变化术前准备工作完成情况，包括检查、药物、配血、备皮、麻醉科会诊意见等，以及检查结果等对手术的影响分析请相应科室会诊情况患者选择人工晶体（IOL）选择手术用“黏弹剂”向患者或家属交代术前、术中和术后注意事项，签署手术知情同意书情况手术者术前查看患者的情况5□4□3□1□0□上级医师查房记录是否记录：综合分析术前检查结果手术前评估，判断手术的可能性确定手术方案手术风险及预防措施，特别是本病例的风险确定有手术指证，确定手术方案5□4□3□1□0□麻醉知情同意书是否记录：一般项目术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式5□4□3□1□0□ 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况麻醉中拟行的有创操作和监测麻醉风险，麻醉中及麻醉后可能发生的并发症及应对措施患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书麻醉医师签字，并写明日期时间5□4□3□1□0□麻醉术前访视记录是否记录：患者自然信息患者一般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应症麻醉风险及预防措施和麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字，并写明日期和时间5□4□3□1□0□输血知情同意书是否记录：一般项目输血指证拟输血成分输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果及应对措施患者签署意见并签名，如为家属或