芬太尼与的临床应用-刘斌.ppt

芬太尼临床应用 阿片类药物的历史 1803年发现吗啡，1925年确定结构。 1939年合成哌替啶 1942年合成烯丙吗啡，尔后合成纳洛酮 1960年合成芬太尼 1973年相继发现吗啡受体（μ、κ、δ） 1974年合成舒芬太尼 1976年合成阿芬太尼 1987年合成瑞芬太尼 1992年克隆δ受体成功 阿片受体的分类 吗啡麻醉的特点 中枢性镇痛，持续性钝痛＞间断性锐痛 超前镇痛＞术中镇痛 消除由疼痛引起的情绪反应 治疗剂量对正常血容量者无心血管不良影响 缺点：镇静不全，组织胺释放，术后呼吸抑制，容量血管扩张，高血压或低血压。而大剂量的芬太尼没有这种作用。 概 述 芬太尼是1960年人工合成的，为苯基哌啶类药物。是当前全世界临床麻醉中最常用、最普遍使用的麻醉性镇痛药。 芬太尼的分子结构图： 据世界卫生组织提供的资料报道，目前全球芬太尼的总消耗量呈逐年上升的趋势，芬太尼不但被广泛用于临床麻醉，还可用于治疗各种急、慢性疼痛。 概 述 中枢神经系统存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区，以及行为和情绪有关的区域。 概 述 阿片类药物同样可以通过中枢神经系统以外的外周机制产生一定的镇痛作用。 概 述 芬太尼是纯阿片受激动剂，具有较高的选择性，与u1受体亲和力极高---效价为吗啡的100-180倍， 哌替啶的550-1000倍。 药效学(神经生理学作用） 芬太尼小剂量应用（1–2 ng/ml）, 可产生轻度的镇静作用，但是很少遗忘作用，这与异丙酚和咪唑安定不同。 静脉注射后通常可引起咳嗽，但时间很短。紧接着咳嗽被抑制。 芬太尼也有轻度的抗焦虑作用，但不及吗啡效果显著。同样也有呼吸抑制作用。 芬太尼对u2受体占据极少，故副作用产生相应减少。阿片受体其他类型产生的恶心、呕吐等副作用在芬太尼应用时不明显。 药效学(神经生理学作用） 芬太尼可以降低吸入麻醉药的MAC值，但具有封顶效应。 表. MAC 和增加芬太尼浓度减少异氟醚 MAC 药效学(神经生理学作用） 应用芬太尼麻醉诱导可以减少硫贲妥钠的用量，但不及舒芬太尼明显。 药效学(神经生理学作用） 芬太尼应用后可引起肌肉强直，发生率可高达80%。 与病人的年龄，用芬太尼的剂量、注射的速度等有关。 肌肉强直可以发生在用药初、甚至术中，极少情况下可发生在术后。 肌肉强直可引起呼吸（通气）困难。 安定、咪唑安定等有一定的预防作用。 肌肉松弛药是最有效的治疗药物。 药效学(呼吸生理学作用） 芬太尼具有呼吸抑制作用。 疼痛可以刺激呼吸，增加肺的通气量。 镇痛后可以减少肺的通气反应。 中枢性的镇咳作用出对呼吸有影响。 抑制中枢神经系统对CO2的通气反应。 过渡通气可以增加术后的呼吸抑制。 药效学(呼吸生理学作用） 术后呼吸再抑制。 机制不完全清楚： 疼痛消除 术前合用了苯二氮 卓类药物（如安定） 芬太尼的双重效应 药效学(心血管生理学作用） 稳定心血管系统，减少麻醉操作和手术的影响。 不影响心肌收缩力。 芬太尼抑制了来自咽喉部对延髓心血管中枢的影响； 增加Ca2+的内流，减低了心肌细胞对的Ca2+反应性； 无组织胺释放作用。 直接的血管扩张作用。 不影响苯肾的缩血管作用。 药效学(内分泌生理学作用） 芬太尼比其它的阿片类药物能更有效地抑制手术所致的内分泌反应。 消除手术引起的高血糖反应 比氟烷更能减少生长激素的释放 减少皮质醇的释放 CPB中使用50μg/kg-1的芬太尼，可以防止：血糖、血浆儿茶酚胺、ADH、肾素、醛固酮、皮质醇和生长激素的释放。 心钠素的释放不减少。 药效学(泌尿生理学作用） 应用吗啡后尿量减少。 ADH分泌减少 肾小球的滤过率降低 肾血流量减少 使用芬太尼麻醉后： 尿量不减少 肾小球滤过率无改变 但有争议。 药效学(胃肠生理学作用） 芬太尼麻醉后胃肠道运动恢复延迟。 增加胆道的压力和Oddi扩约肌的张力。 芬太尼增加肠循环。 肝血流量减少。 血浆谷草转氨酶和谷丙转氨酶增高。 多与术后恶心呕吐相关。 药代动力学 芬太尼脂溶性高，蛋白结合率约为 80%，故稳态分布容积大，约为4.1L/kg,组织/血气分配系数大，故组织摄取与贮存芬太尼快，临床起效时间也短。单次注射作用时间短，但反复注射产生蓄积作用时间可延长。 药代动力学 　 芬太尼在血浆内浓度的衰减符合开放式二室模型（所谓二室开放式模型是指将身体分为血供量大、分布容积小而分布较快的中央室和血供量小、分布容积大而分布较慢的周围室） ，注药后20-30分钟血药浓度可出现第二个较低的峰值，这与药物从周边室转移到血浆中有关。除脂肪、肌肉组织外，胃壁和肺组织也是贮存芬太尼的重要部位，