医院全套运营管理手册.docx

目 录医疗管理—35 项一、急诊工作制度（82-15）二、抢救室工作制度（82-16）三、急诊观察室制度（82-17）四、门诊工作制度（82-18）五、处方制度（82-20）六、病历书写制度（82-25）七、查房制度（82-26）八、医嘱制度（82-27）九、医疗质量管理制度（92-1）十、医院感染管理制度（92-4）十一、查对制度（82-28）十二、会诊制度（82-29）十三、转院、转科制度（82-30）十四、病例讨论制度（82-31）十五、值班、交接班制度（82-32）十六、手术室管理工作制度（82-40）附、围手术期管理（新增）十七、麻醉科工作制度（82-41）附：麻醉恢复室管理（新增）十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55）十九、医疗技术管理制度（新增）二十、临床检验危急值报告制度（新增）二十一、检验标本采集、运送制度（新增）二十二、患者评估管理制度（新增）二十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）二十四、主诊医师负责制度（试行）（新增）二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）二十六、首诊负责制（新增）二十七、约束具使用制度（新增）二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）二十九、血液净化室工作制度（新增）三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）三十一、病房小药柜管理制度（82-35）三十二、预防保健科工作制度（82-36）三十三、中医科工作制度（82-37）三十四、针灸室工作制度（82-51）三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43）医疗管理—35（37）项一、急诊工作制度（82-15）1. 各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2. 医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3. 急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5. 急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9. 急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。10. 对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11. 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12. 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。二、抢救室工作制度（82-16）1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8. 每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。三、急诊观察室制度（82-17）1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入