解读《标准》,提升管理(三级医院,杨莉)2013-01-26.ppt

如何迎接检查？ 评审中存在的共性问题 不理解PDCA，活动记录不符合要求 原始资料丢失现象严重 医生没有护士更重视评审 重视病历内涵质量不够，体现不了核心制度执行情况 “三基”操作不规范，基本技能亟待提高 科主任管理能力参差不齐 * 东南大学附属中大医院 * 如何迎接检查的体会 更新理念，提高服务上水平 全面动员，不留死角 全面考核，提高技能 激励机制，挖掘潜能 梳理思路，提高资料可信度 学习培训，理解标准 梳理制度，更新规范 整理资料，分类归档 原始记录，支撑材料 强化管理，提高职能执行力 人员培养，梯队建设 顶层设计，加强督查 赋予责任，常态管理 * 东南大学附属中大医院 * QC（Quality Control）小组活动记录内容 质量管理记录本是科室质量管理的书面材料，是质量管理活动的备忘、检查、回顾的重要资料。记录内容可以参考： （1）质量管理小组活动情况。 （2）病历、处方质量检查情况，当前需要着重改进的问题。 （3）值班、交接班制度执行情况，交接班本记录是否规范。 （4）疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度执行情况。 （5）危重病人抢救是否及时规范，抢救成功率是否达标。 （6）首诊负责制执行情况，有无推诿病人现象。 （7）三级医师查房制度执行情况。 （8）会诊制度执行情况。 （9）抗生素使用是否合理，“三合理”规范执行情况，即合理检查、合理用药、合理治疗。 （10）岗位责任制执行情况，有无脱岗、随意调班等现象。 （11）降低院感发生率、报告及时率及漏报率。 （12）传染病、死亡病例、肿瘤病例是否按时、按规定要求进行登记、报告？ （13）无菌操作情况，无菌手术切口愈合率是否达标，存在什么问题，如何改进。 （14）“特殊”手术是否报医务处、院长审批，有无超范围手术现象。 （15）医疗安全是否存在隐患，及时提出问题及防范措施。 （16）本月质量标准完成情况。其他科内质量问题及对策。 * 东南大学附属中大医院 * 记录格式（四大块）： 活动内容（主题） 活动主题：以改进医疗质量为目的选择活动内容。 发现问题及原因分析 存在问题：通过对现状调查找出医疗质量某一方面存在的问题。 原因分析：运用适当的方法和工具找出存在这些问题的多种原因。 整改措施及实施计划 设定目标：设定经过大家努力可以达到的解决存在问题的具体目标。 制定对策：制定解决问题的具体方法。 实施对策：按制定的对策或计划组织实施。 对整改措施落实情况的效果评价 检查验证：对实施计划和方案结果进行检查，验证是否达到预期效果。 结果总结：对结果进行归纳总结，吸取经验教训，防止类似问题发生，提出下一步打算。 * 东南大学附属中大医院 * QC（Quality Control）小组活动记录内容 如何迎接检查？--质控的内容 * 东南大学附属中大医院 * * 东南大学附属中大医院 * * 医院评审有关情况 追踪方法学的应用1/5 追踪方法学（Tracer Methodology,TM）：通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法 * 东南大学附属中大医院 * 医院评审有关情况 追踪方法学的应用2/5 传统方法的缺陷 评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。 忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可） 追踪方法学正好克服了上述三个缺陷 * 东南大学附属中大医院 * 医院评审有关情况 追踪方法学的应用3/5 追踪方法学是一种过程管理的方法学 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度 最后在访查过程中，各评价者以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份 进入PDCA循环 * 东南大学附属中大医院 * 医院评审有关情况 追踪方法学的应用4/5 追踪方法的分类 个案追踪：以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状—横断面—起浮式） 系统追踪：从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状—纵断面—钟摆式） 个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用） 评价者在个案追踪过程中，一旦在某个环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题 * 东南大学附属中大医院 * 医院评审有关情况 追踪方法学的应用5/5 换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“