金华市县级以上医院产科质量考核评分细则.doc

PAGE PAGE 5 金华市县级以上医院产科质量考核评分细则 内容 分值 要 求 考核评分方法 实得分 扣分原因 1、组织管理 3 有一名业务院长分管，成立由院领导、妇产科、内科、外科、麻醉科等业务骨干组成的产科抢救小组，并有抢救及活动记录；依法取得平产接生、剖宫产的执业许可证，并定期效验。 实地了解并查看资料，无领导分管扣1分，无抢救组织扣2分，无抢救及活动记录扣1分，无执业许可证扣3分。 2、医疗管理 制度、职责 4 建立并执行差错事故登记报告制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救会诊制度、手术审批制度、三级查房制度、孕产妇、围产儿死亡讨论评审制度；各级人员职责明确。 查看相应的登记本和审批依据，制度或职责缺一项扣1分，有制度不执行每项扣0.5分。 3、抢救工作 常 规 3 有羊水栓塞、产科出血、子痫、心力衰竭、新生儿窒息等抢救常规。 实地查看，缺一样扣1分。 4、人员配备及培训 4 产科有大学本科学历、副主任医师职称以上者负责技术把关，从事助产服务（含剖宫产）的医、护人员取得助产服务专项技术考核合格证；新毕业或调入人员有岗前培训；积极选派人员参加县级以上举办的专业培训。 查看有关证书，把关人员不合要求扣2分，医护人员无助产资格证上岗每人扣1分，无岗前培训扣0.5分，不积极参加上级专业培训班酌情扣分。 5、分娩区设置 3 分娩区集中在一个区域，设有待产室、分娩室和隔离分娩室，治疗及配药间、缓冲室及更衣间、卫生间、污物处理间 等。分娩室与待产室相邻。 查看分娩区设置情况缺1室扣0.5分；设置不合理酌情扣分。 内容 分值 要 求 考核评分方法 实得分 扣分原因 6、抢救物品 5 分娩室必备：血压计、听诊器、胎儿监护仪、红外线辐射婴儿抢救台、供氧设施、开口器、舌钳、压舌板、（成人、新生儿）喉镜及气管插管、氧气面罩、（成人、新生儿）复苏囊、气管切开包、低压吸引器、产钳、穿颅器、静脉切开包、抢救车（配齐急救药品及急救物品*）、聚血盆等。冷暖气设备。 抢救室：血压计、听诊器、供氧设施、心电监护仪、开口器、抢救车（备齐急救药品、固定安放、无失效药品）；抢救器械功能正常等。 人流室：血压计、听诊器、供氧设施、急救柜（备齐急救药品及急救物品）等。 实地查看，缺一样扣0.2分，不能正常使用每样扣0.1分。 7、孕产妇 系统管理 8 根据〈〈金华市孕产妇系统保健管理规范〉〉执行孕产妇系统管理工作，管辖区域13周内建卡率和系统管理率分别达92%和90%以上，孕早期进行血尿常规（包括尿糖）、肝功能、乙肝三系、血型、白带常规检查，孕16-24周常规B超检查，定期进行产前检查（包括孕中、晚期常规辅助项目的复查）。孕产妇保健册填写完整，及时准确描绘妊娠图，根据高危评分标准，及时筛选高危孕妇，并在孕册封面盖“高危”印章，列入高危管理，及时填写孕管登记本。凭孕产妇保健册住院分娩，并完整填写住院分娩期间的有关情况。 查看门诊日志和10本孕册，早孕建卡率、系统管理率每降低1%，分别扣0.2分，高危妊娠每漏筛一例扣0.5分，无管理常规扣2分，有常规不执行扣1分，常规检查缺一项扣0.5分，计划内妊娠分娩无孕册每例扣0.5分，孕册填写不完整每例扣0.1—0.5分。 内 容 分值 要 求 考核评分方法 实得分 扣分原因 8、高危管理 7 设高危门诊，由中级职称以上人员负责诊治，人员相对固定，对高危孕妇进行专册登记和跟踪管理，及时把高危产妇的发生情况、治疗转归及去向（包括门诊、住院）报告妇保院，同时向当地卫生院反馈。 无高危门诊扣2分，人员不合要求扣1分。查高危管理登记本、高危报告单、反馈单及月报表，轻度高危超过预约时间10天，中度以上高危超过预约时间5天没追踪复诊者每例扣0.5分，报告反馈制度不落实扣2分，无专册登记本扣1分，登记不全扣0.5—1分。 9、缩宫素使用 2 严格掌握催产素使用指征、剂量、滴速，使用中严密观察记录，禁用米索引产。 查看有关资料，发现无指征使用催产素引产每例扣1分，未严密观察记录每例扣1分，发现米索引产每例扣2分，发现因用宫缩素发生子宫破裂、软产道裂伤等不良后果的该项不得分。 10、病历书写（含门诊、住院病历） 12 按卫生厅2003年下发的《病历书写规范》要求书写。 抽查10份产科病历，酌情记分。 11、控制指标 7 无孕产妇死亡、无产褥感染、无III度会阴裂伤，I类手术切口感染率：一级医院≤1%，二级以上医院≤0.5%。 孕产妇死亡：本院待产分娩发生可避免死亡每例扣5分，创造条件可避免死亡或非本院分娩的死亡每例扣3分，III度会阴裂伤每例扣2分，I类手术切口感染率超标准扣0.5—3分。 6 控制围产儿死亡、新生儿窒息、新生儿产伤、产后出血的发生，减少产钳、头吸助产、控制剖宫产率（40%）