COPD急性加重期的规范化药物治疗.pptVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊治 彭洋 2015年10月14日 2011慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 COPD急性加重期(AECOPD)的诊治 主要内容 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题 慢性阻塞性肺疾病严重程度分级 雾化吸入更适合AECOPD患者 无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量 比静脉/口服起效快,疗效好 无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用 吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少 可以混合用药 无创间歇通气(NIV)的应用 如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率 撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率 拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率 总 结 COPD发病率和死亡率都在不断攀升，带来沉重的经济负担 气流受限、气体陷闭是COPD的重要特征 认识AECOPD 确定COPD急性加重的原因 COPD急性加重严重程度的评估 支气管舒张剂 、糖皮质激素的应用 合理使用抗菌药物 生命支持（无创、有创机械通气） COPD稳定期治疗 NIV的适应证和相对禁忌证 适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动 中-重度酸中毒(pH≤7.35),高碳酸血症(PaCO2>45mmHg) 呼吸>25次/min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖 AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率>35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血症（PaCO2>60 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液） 主要内容 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题 不建议应用呼吸兴奋剂 2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述： COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram) 利尿剂 AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力 应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出 应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭 目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂 强心剂 AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心 AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导致肺血管阻力增加； 右心室前负荷降低，导致心输出量下降。 强心剂增加心律失常的危险。 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。 COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂 抗凝药物 AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂 对卧床、红细胞增多症（红细胞压积＞55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素 * * 主要内容 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题 AECOPD严重度评估 COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症 AECOPD的评估 病史和体征 病史： FEV1的严重程度 病情加重或新症状出现的时 间 既往加重次数（急性加重/住院） 合并症 目前稳定期的治疗方案 体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 呼吸衰竭 动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下, PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭 PaO2<50mmHg, PaCO2>70mmHg, pH<7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气 III级 FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV