急性肾衰血透病历.doc

金 坛 市 中 医 医 院 急 性 肾 衰 血 液 净 化（首次）病 历 姓名： 性别： 男 女 年龄 职业 住院号： 首次透析日期 总透析号 工作单位 通讯处 电话 家属姓名 关系 记录日期 病史： 1.急性肾衰、病因、病程 内科源性：流行性出血热 胃肠炎 急性肾炎 SLE 紫癜肾 败血症 肾中毒（庆大、利福平、卡那霉素、毒草、蛇毒、青鱼胆、造影剂）其他 外科源性：创伤、挤压伤、烧伤、肾后性（结石、肿瘤、前列腺肥大）手术后（胆囊、坏死性胰腺炎脑颅胞）败血症 其他 产科源性：产后出血、流产 产后感染 产后肾衰 其他 病 程： 其 它： 2.无尿 天， 少尿 天， 多尿 天， 透前尿量 ml/24h 3.尿毒症症状及持续时间： 消 化 系：呃逆、呕吐、腹泻、黄疽、呕血、黑便 ml 其它 病程 血 液 系：出血、鼻、牙龈、皮肤、呕血、便血、血尿、颅内、眼底，其它部位病程 贫血 病程 其它 心血管系：高血压 kPa 气促、胸闷、心慌、端坐，黑蒙史 阿斯发作心前区疼痛、咯血次数 持续时间 其它 呼 吸 系：呼吸气促 深大、咳嗽、咳痰、咯血、气管切开、机械呼吸 神 经 系：肢麻木、头痛、嗜睡、淡漠、兴奋、烦躁、抽搐、昏迷、其它 病程 水 中 毒：浮肿、下肢、全身、球结膜、胸腹水、肺水肿 4.MOF 心衰、肺衰、肝衰、血液、消化 5.治疗经过： 6.其它 体检： T： P： R： BP：kPa 体重 kg 神志 贫血貌 口臭 皮肤出血 黄疸 部位 程度 颈V 甲状腺 视力 胸廓 心脏： 心尖搏动 心界 左锁骨中线 cm 心率 心律 心包摩擦音 杂音 肺： 罗音部位 干 湿 呼吸音 腹部： 隆平凹 肝肋下 cm 剑窦下 cm 质地 脾肋下 cm 腹水 肾触诊 水肿： 眼睑 球结膜 腹壁会阴部 下肢 腰骶部 全身 骨关节 阳性部位 活动 压痛 神经系：反射 对光 睫毛 肱二头肌 肌张力 手抖 颈强直 克氏征 巴彬氏征 四肢活动 血管通路 临时穿刺 外瘘 留置导管 透析前化验检查： 血Hb： Rbc Wbc Pt 出凝血时间 尿Pro： Rbc Wbc 比重 尿渗透压 凝血功能： KPTT PT TT ACT 肾功能 Ccr BuN Cr CO2-CP K Na Cl Ca P 肝功 II ALT ALB A/G HBsAg 血气 pH PaO2 PCO2 HCO3－ BE 输血前八项 二对半 HCV 梅毒 HIV 心电图 超声心