住院科室工作指标及管理要求.doc

住院科室工作指标及管理要求（50分） 项目及要求 评 分 标 准 （以日常抽查和定期检查相结合） 应 得 分 实得分 男一 病区 男二病区 女病区 1 加强医德医风管理，文明行医，加强职业道德行业作风建设，严格遵守“廉洁行医”，建立健全防控商业贿赂长效机制，杜绝收取各种回扣。认真执行《医疗机构从业人员行为规范》的相关规定。 ①建立医务人员医德考评登记本，无登记本扣0.2分，每年11月1日前交医德考评表，少交或迟交一份扣0.1分。 ②无医德医风建设、考评和奖惩等制度扣0.2分。 ③未对首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊、转院等14项核心制度进行落实培训各扣1分，培训资料不完善扣0.2分。无上述制度的执行情况有督导检查和整改措施，扣0.2分。 ④未对廉洁自律的工作规范和相关制度进行落实培训，扣0.2分。未对各级各类岗位职责进行落实培训，扣0.2分，记录资料不完善，扣0.2分。 ⑤出现工作人员收取回扣一次扣全分。待岗3个月，并按相关规定处理。 ⑥要求上班工作衣、帽穿戴整齐、仪表端庄，佩戴服务标志牌，违规一人次扣0.1分。 2 2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄 2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。重点患者使用“腕带”作为识别身份标识。 ①对标本采集、给药、输血或血制品、发 放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序等进行学习培训、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 ②对特殊患者身份核对有相关制度进行学习培训、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 ③日常工作中未使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、性别、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），抽查发现1次扣0.2分。 ④未对使用“腕带”作为识别身份标识 制度规定进行学习、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 1 3 在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头 临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 ①对紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程进行学习培训、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。实际工作中未按制度流程执行，发现1次，扣0.5分。 ②口头医嘱未及时补记一次扣0.1分。 1 4门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》，按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录，按规定开具完整的医嘱或处方。 医师未按照规范书写门诊、急诊、住 院患者病历，检查发现不合格一项，扣0.1分。职能部门检查甲级病历率未达到90%以上，扣0.1分；出现丙级病历，一份扣0.1分。 ②病案首页上，各级医师签字不符合病案首页填写相关要求，未体现三级医师负责制，每人次扣0.1分。 ③案首页诊断填写不完整，主要诊断的 正确率未达到 100%每一份扣0.1分。 ④病历中各种操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，漏一项扣0.1分。 ⑤对开具医嘱相关制度与规范未认真学 习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 ⑥使用电子病历开具医嘱的规章制度未 认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 ⑦对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 ⑧医师、护理人员未按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，检查发现1次扣0.1分。 ⑨医师开具一般处方、麻醉、精神等特殊处方未符合《处方管理办法》，检查发现各种处方书写不规范、不完整，一次扣0.1分（以职能部门检查结果为准）。 ⑩有医师抗菌药物处方权限制度与程序，检查医师人员不知晓相关制度、流程标准内容一人次扣0.1分。 1 5住院、转送交接、转诊服务流程管理 ①对留观、入院、出院、转诊制度及相应的服务流程认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 ②日常工作中未执行留观、入院、出院、 转诊制度及相应的服务流程，检查发现1次扣0.1分。 ③能为患者入院、出院、转诊提供指导 和各种便民措施，检查发现1次，扣0.1分。 ④对科室没有空床或医疗设施有限时的 处理制度与流程进行学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。并告知患者原因和处理方案，有相关记录，无记录0.1分。 ⑤对急诊患者提供合理、便捷的入院制 度与流程进行学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。 ⑥主治医师未向患者或监护人告知转诊理由，以及不适宜的转诊可能导致的后果，检查发现一次扣0.1分；未获取患者或监护人的知情同意，检查发现1次扣0.1分。 ⑦认真学习、落