狼疮性肾炎的序贯治疗.ppt

狼疮性肾炎的序贯治疗 上海第二医科大学附属仁济医院 风湿病学科 汤建平 顾越英 系统性红斑狼疮（SLE）的两个主要临床特征 血清中多种自身抗体 多系统受累 其中肾受累即狼疮性肾炎(LN)在病程1年时占50%，2年时占70%，5年时占90%，持续的蛋白尿、血尿、高血压、氮质血症，直至终末期肾病、肾功能衰竭是造成狼疮死亡的主要原因之一 LN的治疗方案的选择和预后与病理分型密切相关 每位LN病人均应作肾穿刺 国内临床上未作肾穿刺进行盲目治疗的屡见不鲜。 病初无或只有轻度肾损害，但因治疗上只有中小剂量的糖皮质激素，数年后却发展成终末期肾病，失去了治疗机会 。 序贯疗法--狼疮性肾炎国际上公认的最好治疗方案 诱导缓解阶段 目的：迅速控制病情，阻止或逆转肾脏损 害，防止Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型LN病理上转成Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型LN，保护肾功能 时间：超过半年至1年 巩固维持阶段 目的：长期稳定病情 狼疮肾炎（LN）病理分型 WHO在1974年制定了狼疮肾炎病理分型标准后于1982年、1995年两次修订，对狼疮肾炎的正确治疗与预后判断发挥了指导性作用。2003年国际肾脏病学会／肾脏病理学会 (ISN/RPS)又作了第四次修定（ 新版尚未为WHO所正式接受）。 LN病理分型新进展的启示 LN病理分型的更新，体现了对LN认识的深化。回顾40年来LN病理分型的演变，反映了LN治疗发展的三个阶段： 参与1974年WHO分型的Pollak在1964年提出的大剂量甲基泼尼龙冲击治疗，能够显著改善重型LN（主要为IV型）的预后 上世纪八十年代参与修订WHO分型的Austin引入了CTX冲击疗法后，LN的预后得到进一步改观。至今激素＋CTX仍是WHO IV型LN的标准治疗。正如Austin指出：“治疗慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为诱导（induction）阶段和维持（maintenance）阶段。” 在激素＋CTX冲击的经典诱导方案被广泛接受后，与ISN／RPS的LN新分型同步的治疗进展，主要体现在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新。于是就有了霉酚酸酯（MMF）和其他新型免疫抑制剂对于LN的临床试验，有了激素＋CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序贯治疗研究等 狼疮性肾炎的序贯治疗方案 近30年来的循症医学实践表明，用细胞毒药CTX加GCS进行诱导缓解继之小剂量巩固维持，已成了SLE-LN治疗的标准方案 结论 狼疮性肾炎尤其是Ⅳ型LN的治疗，应在病理分型的基础上采用序贯疗法 ，包括诱导缓解与巩固维持两个阶段。诱导缓解首选泼尼松1mg.kg-1.d-1，6周后渐减量直至最小维持量与CTX0.5-0.75 g.m2/月×6月静脉冲击方案；巩固维持可选用AZA1-2mg.kg-1.d-1，、CTX0.5-0.75 g.m2/2-3月或MMF50 ~300 mg.d-1 * * 活动性或非活动性局灶性病变，节段性或球性血管内皮损害或血管外肾小球肾炎（５０％肾小球受累），常伴局灶性内皮下免疫复合物沉积，可伴有系膜病变 活动性病变: 局灶增生性LN 活动性+慢性病变: 局灶增生性＋硬化性LN 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 局灶硬化性LN 局灶性LN Ⅲ(A) Ⅲ(A/C) Ⅲ(C) Ⅲ 光镜下单纯性系膜区细胞或基质增生，免疫荧光见系膜区有免疫复合物沉积，电镜见上皮下或内皮下少量沉积但光镜下上述区域无异常 系膜增生性LN Ⅱ 光镜下正常，但免疫荧光或电镜见系膜区有免疫复合物沉积 微小系膜性LN Ⅰ 病理表现 名称 分型 活动性或非活动性弥漫性病变，节段性或球性血管内皮损害或血管外肾小球肾炎（≥５０％肾小球受累），常伴局灶性内皮下免疫复合物沉积，可伴有系膜病变。其中节段性指５０％的小球血管襻受累，弥漫性节段性LN(Ⅳ-S)指≥５０％肾小球呈节段性病变，弥漫性球性LN(Ⅳ-G) 指≥５０％肾小球呈球性病变，包括弥漫性“金属圈”而无或少有肾小球增生病变 活动性病变: 弥漫性节段性增生性LN 活动性病变: 弥漫性球性增生性LN 活动性+慢性病变: 弥漫性节段性增生性＋硬化性LN 活动性+慢性病变: 弥漫性球性增生性＋硬化性LN 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 弥漫性节段性硬化性LN 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 弥漫性球性硬化性LN 弥漫性LN Ⅳ-S(A) Ⅳ-G(A) Ⅳ-S(A/C) Ⅳ-G(A/C) Ⅳ-S(C) Ⅳ-G(C) Ⅳ 应列出肾小管萎缩、间质炎症及纤维化的轻中重程度，动脉硬化或其他血管病变程度 ≥９０％肾小球呈球性硬化，不伴残余的活动性病变 晚期硬化性LN Ⅵ 光镜下、免疫荧光或电镜