临床医学论文PPH手术并发症的回顾性调查.doc

　　 PPH手术并发症的回顾性调查 　　 【关键词】? 脱垂痔 ??? 1998年意大利学者Longo首先报告了运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术PPH手术，国内自2000年也在各地相继开展，且发展迅速，与传统手术方法相比,PPH手术具有符合肛门部解剖生理，操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等特点，甚至可作“一日手术”使用。但是随着手术例数的增加，PPH的并发症的报道也有所增加。现就2000年以来 PPH手术所出现的并发症作一个回顾性的研究。 ??? 1? PPH手术的机理 ??? 吻合器直肠黏膜环切除钉合术(PPH)是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年，Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫，直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现，肛管齿线上方存在黏膜下增厚区，组织学上由血管(主要是扩张的静脉)，平滑肌(Treitz肌)，弹力纤维和结缔组织构成，Thomson称之为肛垫。肛垫酷似海绵体组织，有很大的可塑性，可以通过其中血流量的多少动态地调整其弹性，有助于肛门自制。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所至。基于该理论，PPH将齿线以上2～3 cm的直肠黏膜环行切除并钉合，使肛垫恢复正常的解剖位置并固定。上海长海医院喻德洪教授认为：PPH的原理为：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。②痔脱垂症状减轻甚至消失。③阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状。④部分残留的外痔术后可萎缩［1］。 ??? 2? PPH的并发症 ??? 2.1? 术中并发症 ??? 2.1.1? 吻合口出血? 吻合口出血为术中最常见的并发症，多为搏动性出血。当击发吻合器成功拔出斤，吻合口通常有喷射性出血现象，文献报道发生率多在36％～60％之间［2，3］。赵强等报道35例PPH手术患者中，吻合口出血率为54.2％(19/35)，分析原因为：出血与否同荷包缝合有密切关系，从解剖关系上痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管。而这一部分又恰是荷包缝合的部位，加上病人来就诊时情况多为直肠黏膜炎症水肿期，黏膜下血管丛脆性增加，荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤。若操作时缝荷包位置较浅，紧在黏膜下，吻合时将体积较大的痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏动出血。为了防止出血，荷包缝合位置要尽量深些，要求靠近肌层，并且注意荷包缝线的密度，否则易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血［4］。 ??? 2.1.2? 下腹部痉挛性疼痛? 多见于术中击发吻合器瞬间，多与麻醉不充分，内脏神经张力过高在切除过程中肠壁肌肉受牵拉有关，个别与切除组织较多或荷包缝合较紧直接切除大部分肠壁肌肉而引起。杨晓东报道在162例行PPH手术患者中有23例约14.4％出现下腹疼痛，个别患者疼痛较剧烈。15例是在手术中收紧吻合器切割击发时出现。作者认为其发生机理可能与术中切割吻合器时挤压牵拉及肛门悬吊过紧有关［5］。多种文献报道若患者术中出现下腹痛，再击发吻合器过程中无须等待30 s，可缩短下腹疼痛时间。 ??? 2.1.3? 吻合口撕裂? 多见于吻合器击发过程中未完全全层直肠黏膜及黏膜下层切割、吻合，是术中严重并发症之一。切割时组织不能一次性整齐切断，有直肠黏膜残留，取出吻合器过度用力所致，与吻合钉钉脚太浅，吻合强度不够有关。有报道［6］在41例PPH手术中有4例考虑吻合口撕裂与吻合钉脱落有关，并认为行减张缝合可防止吻合口撕裂继发出血。 ??? 2.2? 术后并发症 ??? 2.2.1? 术后原发性出血? 指术后24 h出现的吻合口活动性出血，Gabrielli报道70例PPH患者中有2例(2.9％)术后2～4 h发生吻合口出血，用气囊压迫肛管止血成功［7］。国内王辉［7］报道PPH术后出血率为2.4％，常见原因为：①在缝合荷包时反复进出针或缝合过深，导致局部血肿；②缝合组织不均导致吻合组织对合不均或吻合张力不够，或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏；③吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴。姚礼庆［8］认为预防术后原发性出血需注意：①术前须对患者进行认真的检查，排除凝血功能障碍；②PPH缝合直肠黏膜一圈必须完整：③在收紧吻合器的同时须收紧缝线，防止吻合切除的直肠黏膜不完整；④在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出，不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出，避免撕裂吻合口；⑤在取出吻合器后，须通过肛管扩张器或肛镜缝扎器检查吻合口，若有出血，用可吸收线缝扎止血；⑥手术结束前，可将1块止血纱布置于肛管内以起压迫止血作用；⑦术后在患者进食后，可用软化大便药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对于吻合口的摩擦而致出血。 ??? 2.2.2? 继发性出血? 多发生于术后3～10 d，表现为排便带血，滴血，或射血，出