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首次病程记录模板
首次病程记录
2013年10月29日 20:40
患者司迷孩,男,82岁,因“咳嗽、发热5天,加重伴呼吸困难1天”于2013年10月29日20:00由急诊内科收入。于2013年10月29日1、双肺中下野片状影,考虑感染,左胸腔少量积液;2、主动脉迂曲;3、气管插管术后改变;4、胸段脊柱右侧弯畸形。:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为
1.肺部感染并呼吸衰竭;诊断依据:患者 “咳嗽、发热5天,加重伴呼吸困难1天”入院,今日下午18:50因痰多,口唇紫绀,呼吸减弱,急诊内科医师予气管内插管,呼吸机支持呼吸治疗,为进一步加强监护治疗收住我科。查体可闻及双下肺湿罗音,入室血气分析pH 7.39mmHg,PO2 82mmHg,PCO2 34mmhg,BE-3.7mmol/L,Lac1.9mmol/L。入室后急诊胸片示:1、双肺中下野片状影,考虑感染,左胸腔少量积液;2、主动脉迂曲;3、气管插管术后改变;4、胸段脊柱右侧弯畸形。
2013年10月29日 21:00 抢救记录
患者司迷孩,男,82岁,因“咳嗽、发热5天,加重伴呼吸困难1天”于2013年10月29日20:00由急诊内科收入。刘萍副主任医师于20:05查看病人并指导抢救。患者入院后立即予呼吸机支持呼吸,模式为SIMV+PSV+PEEP,参数为:RF 16次/分,VT450ml,PS13 cmH2O,CPAP6 cmH2O ,FiO2100%。,SPO291-95%,呼吸平稳。患者肺部感染重,PCT高,痰多,多考虑为革兰氏阴性菌感染,予头孢地嗪2.0 Q12h抗感染治疗,使用72小时后评估疗效,预计疗程为5-7天,并已留取痰培养等相关细菌学标本,必要时根据痰培养结果调整抗生素。注意监测体温,肺部情况及感染相关指标;维持水、电解质及酸碱平衡;铜绿假单胞菌针及胸腺五肽增强免疫力;参加抢救人员:刘萍副主任医师,陈晓雷住院医师,赵春芳、荣正飞护士。
住院医师:陈晓雷
云南省统一住院病历
病历附页
姓名:司迷孩 科室:重症医学科 床号:1 住院号:
1
云南省统一住院病历 第 页 病历附页
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