节约用血技术(上海中山医院麻醉科).ppt

入室后给予硬膜外穿刺，颈内静脉穿刺暂不给药及补液。 静脉给予少量镇静剂（咪唑安定2mg）后作桡动脉穿刺，并快速采血600ml（15分钟内完成）由ACD集血袋保存 采血结束后，即开始诱导插管，硫喷妥钠5mg/kg，芬太尼3-4?g/kg，司可林1.5mg/kg，iv 诱导后即用0.6-1MAC的异氟醚维持麻醉，维库溴铵维持肌松，硬膜外注射局麻药12ml 诱导开始起，快速输注乳酸林格氏液500ml，6%HAES1200ml，（40分钟内完成）。 估计术中患者出血800-1000ml时，开始回输自体血。 观察采血前，采血后，稀释后，回输前，回输后生命体征变化（HR、ABP、CVP）并同时采血测Hct、胶渗压。 围术期生命体征平稳 围术期血液主要成份变化 凝血功能的变化 采用晶体、中分子量HES或明胶作为中度血液稀释，对凝血功能几无影响。 利用TEG研究发现，中等度血液稀释后代表各凝血因子功能的R时间和K时间在稀释前后没有发生显著代表血小板数量和功能的血栓最大直径（MA）和血栓强度（G），有轻度下降，但仍在正常范围。考虑与血小板的稀释有关 对组织间质液平衡的影响 顾虑：血液稀释，血浆蛋白浓度下降，静水压升高，是否产生严重的间质水肿，肺水肿？ 中山医院用PiCCO热稀释导管对实施ANH同时结合控制性降压技术的患者进行了肺水的测定（稀释液采用6%HES 200，0.5） ，在血液稀释后及术中实施控制性降时的肺水（EVLW）含量与基础值无显著差别 另一组实验同样用PiCCO热稀释导管检测不同种类的稀释液对肺水的影响，结果发现全晶体液组、全胶体液组稀释前后的肺水（EVLW）均无显著变化，虽然全晶组的胶渗压由稀释前的21.03±1.71mmHg降为稀释后的16.09±1.60mmHg，显著低于全胶组稀释后的胶渗压 21.92±1.69mmHg 急性等容量血液稀释 方法： 全麻诱导后，手术开始前，经桡动脉放血，同时经静脉等速输入等量的胶体、3倍的晶体或不同晶胶比例的混合液。在整个稀释过程中，血容量大致保持恒定。 采集量可根据下列公式 V=EBV×[ ln (Hi/He) ]，V采血量,EBV为血容量，Hi为术前Hct，He为目的Hct 采血量=体重×7%×2×（Hct实际－Hct目的）/（Hct实际＋Hct目的） ANH对器官血流的影响 HCT降至10%时，反映内脏器官血列灌注的胃粘膜pHi仍可以维持。 脑血流灌注： ANH时动物和人的脑血流增加，氧供良好，以代偿血液氧含量的降低 体外循环时Hb=62g/L时，脑氧耗不受影响 Hct10%-14%时，用EEG，SEP和高能磷酸测定证实脑机能和脑氧化代谢正常 中度ANH，病人有颈动脉狭窄，脑血流仍增加 颅内病变，ANH会进一步增加颅内压 ANH对心脏的影响 严重冠心病患者Hb 有126±0.2g/L降至99g/L无心肌缺血发生 二尖瓣反流病人、房颤患者亦能耐受中等度ANH 老年（66-88岁），可以良好耐受中等ANH（Hb 88 ±0.3g/L） 老年术中当Hb70g/L，行自体血回输，血流动力血稳定，未见心肌缺血表现。 ANH的临床总体评价 4篇随机、前瞻性临床研究证明ANH可减少用血 ANH可以联合多种节约用血技术： PAD、EPO（augmented ANH）、术中血液回收、携氧液体 ANH可以替代PAD：已于前列腺癌根治术中得到证明 患者乐意接受，可节省2/3的输血费用 ANH的弱点 等容血液稀释在采血后期由于稀释液的作用所采血液的HCT发生显著降低 等容血液稀释为达到目标HCT，采血量和补液量均较大，增加操作难度 急性高容性血液稀释 方法： 在全麻诱导后，经静脉快速输入15 ~ 20 ml/kg的胶体液或等效量晶体和胶体混合液，使血管内容量扩张20%左右从而达到血液稀释目的。由于在血液稀释过程中，血容量高于正常血容量，故被称为高血容量性血液稀释。 我院进行的AHH的临床研究 病例选择：年龄≥65岁，性别不限，腹腔及矫形外科手术，预计出血量＞400ml 方法：均采用连硬复合全麻，中心静脉穿刺，桡动脉直接测压。入室后按常速输注乳酸林格氏液补充术前禁食丧失量（10ml/kg）。硬膜外予以0.5%布比卡因4ml试验量，待阻滞平面确切后予以芬太尼4μg/kg,硫贲妥钠5mg/kg，司可林1.5mg/kg诱导插管，而后予以异氟醚和万可松维持麻醉和肌松。 麻醉平稳后，硬膜外予以10-12ml 0.5%布比卡因，并于切皮前由中心静脉快速输入6%羟乙基淀粉（HES200/0.5）15ml/kg（50ml/min），同时输注乳酸林格氏液（12ml/kg/hr）以补充基础需要量和累计丢失量 估计术中出血量20%血容量时，出血量由等量胶体液补充。当出血