神经内科医生面临的挑战：缺血性脑血管病介入治疗.ppt

神经内科医生面临的挑战 —缺血性脑血管疾病的介入治疗 王翠兰 山东大学齐鲁医院 脑血管病科 缺血性脑血管病介入治疗的现状 缺血性脑血管病介入治疗的常规程序 缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理 Opportunities / 机遇 在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数，约为80%。 在众多危险因素中，颅内外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立因素。 缺血性脑血管病的治疗是一个系统工程，而介入治疗是一种技术, 是一种近二三十年来, 随着科学技术、材料技术的发展而新生的治疗技术或称手段。 这一技术被脑血管病的治疗所引进, 并为脑血管病治疗所规范, 而发展成脑血管病的治疗法。 ICVD病因 流行病学调查发现：75%TIA和60%脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄。 颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5%，其中1-3%为重度狭窄。 ICVD病因 美国国立神经疾病和卒中研究所的资料：23%的脑梗死归因于颈动脉病变，并指出其中12%为腔隙性脑梗死。 颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险和影响预后的标志之一。 ICVD病因 国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行5年以上超声学随访，发现中风和TIA累计发生率在狭窄超过75%的患者为60%，狭窄小于75%者仅为12.7%。 颈动脉狭窄与缺血性脑血管病 颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中15%； 狭窄>70%的患者年卒中率13%，无症状者为1-2%； 不同程度狭窄引起的缺血性卒中类型和卒中部位也不相同 脑动脉硬化性狭窄常见部位 颈内动脉和椎动脉起始部、颈内动脉岩段、海绵窦段、虹吸段、大脑中动脉主干、椎动脉远端、基底动脉，后三者位于蛛网膜下腔。 最常见的部位是颈内动脉起始部、椎动脉远端和基底动脉。 种族差异对脑动脉狭窄的影响 公认：亚洲人动脉粥样硬化病变好发于颅内动脉,而欧美人好发于颅外动脉,特别是颈动脉； 天坦医院的研究显示：脑动脉狭窄的分布有年龄特征性，青年组单纯颅内动脉狭窄的比例较高,主要发生在大脑中动脉。中年组及老年组颅内、外动脉狭窄并存的比例较高。颅外动脉病变数目随年龄不断增加 -中华老年心脑血管病杂志，2003，5（5）：315-317 脑动脉狭窄引起卒中的机制 动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管的栓塞； 血管狭窄引起局部脑组织的低灌注损伤。　 -Stroke, 2002, 33: 224 - 229. ICVD介入治疗的现状 90年代初开展的多项临床随机对照研究肯定了颈动脉狭窄内膜切除术（CEA）预防缺血性卒中的作用，同进也证实了早期干预脑供血动脉狭窄预防缺血性卒中是可行的；2000年北美CEA手术高达17万4千例。 90年代开始尝试支架置入治疗颈动脉狭窄，经过十余年的探索和发展，证实颈动脉狭窄支架成形术（CAS，Carotid angioplasty and stenting)治疗颅外颈动脉狭窄是安全有效的。 ICVD介入治疗技术 主要包括 对于狭窄动脉的血管成形术:最成熟的、研究最多; 急性动脉闭塞溶栓术 慢性闭塞动脉的再通术:缺乏循证医学证据 这些技术涉及向颅内动脉供血的所有血管(弓上颅外段血管和颅内血管) 。 发展史 1930年，Brook应用肌肉组织填塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦瘘 1950年，Seldingerc创造一种穿刺动脉后插入导丝导管技术 1970年，法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉的超选择性插管技术应用 1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管 1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic微导管，Mullan实施了第1例PTA 90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄 SAPPHIRE( Stent and Angioplasty with Patients at High Risk for Endarterectomy) N Engl J Med,2004,351(15):1493-501 随机抽取307 例CEA 高危患者, 156 例经支架术治疗后的合并症为5.18%, 151例经CEA 治疗后的合并症达12.16%, CAS 更有效且差异有统计学意义； 1 年后CAS 再治疗率( 血管重建) 为0.16%, 远少于CEA 的4.13%； ARCHER(ACCULINK for revascularization of carotids in high risk patients) 试验共581 例患者使用ACCULINK 支架, 手术成功率92.7%, 术后主要不良事件发生率为7.6%； 基于ARCHER 和SAPPHIRE 研究实验的结果, 2004 年美国FDA 批