临床医学脑血管病PPT课件第2章 脑卒中二级预防.ppt

第二章 脑卒中的二级预防 卒中复发的相关危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 酗酒 血脂异常 肥胖 心脏病 抑郁 高半胱氨酸血症 不良生活方式 首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理 干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、 血脂异常、高血糖管理（同一级预防） 首次脑梗死发病机制的正确评估 １、动脉硬化血栓形成性梗死 ２、心源性栓塞 ３、腔隙性梗死 ４、原因不明 建 议： 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。 出血性卒中发病原因的正确评估 １、高血压性脑出血 ２、颅内动脉瘤 ３、颅内血管畸形 ４、其它 卒中后的血压管理 建 议： 1、改变不良生活方式 2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 （一般为卒中后2～4周）开始。 干预血小板聚集 单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/日； 联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓 释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选 用氯吡格雷，75mg/日。 MATCH：研究结果 全球28个国家507个中心参加 共入选病例7599例 近期有过TIA 或缺血性卒中患者 在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林 治疗观察时间18个月 结果: 氯吡格雷＋阿司匹林组未看出明显益处 且有增加出血的风险 抗 凝 治 疗 卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始； 非瓣膜性房颤可用华法令（2～4mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。 注意：INR值应控制在2.0～3.0之间。 干 预 TIA 积极寻找病因，控制相关危险因素 使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林＋潘生丁缓释剂 必要时抗凝治疗 不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞 卒中后血脂与血糖的管理 有研究认为： 血清总胆固醇水平＞240mg/dl (6.24mmol/L)时，卒中复发的危险性增加； 空腹血糖水平＞140mg/dl (7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。 高血脂、高血糖治疗与建议 １、他汀类降血脂药 ２、早期静注GIK液（葡萄糖—氯化钾 —胰岛素） ３、建议定期监测血糖、血脂 ４、饮食监控、增加运动 ５、必要时药物治疗 * 脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后６个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率, 并提高患者的生活质量。 CAPRIE 研究结果 累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡) 随访月数 8.7%* 总体相对危险度 降低 0 4 8 12 16 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 累计事件发生率(%) p=0.043 氯吡格雷 75mg(n=9,599) 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 2. Antiplatelet Trialists‘ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. * 意向治疗分析 阿司匹林 (n=9,586) CAPRIE : 氯吡格雷预防缺血性事件 25 阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2 26% 0 5 10 15 20 临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 * 缺血性事件:(心肌梗死, 缺血 性脑卒中与血管性死亡) ** 根据对CAPRIE试验和抗血小板 合作研究计划进行的多元分析, 预期阿司匹林每年在每1000名患 者中预防19次缺血性事件发生。 与之相比, 氯吡格雷可望每年在 每1000名患者中预防24次缺血性 事件的发生, 二者相差26%。 氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.