冠心病的药物治疗PPT.ppt

吗啡 合理使用了β-受体阻滞剂、非二氢吡啶 类钙通道阻断剂和硝酸甘油后，仍有缺血症状的患者，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别： B）。 （ 9） 禁用NSAIDs 一旦患者发生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用 非甾体类抗炎药（ NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险 相对于稳定性心绞痛，治疗 NSTE-ACS除了用阿司匹林（ 嚼服）外还要用抗凝药预防心肌梗塞的发生，可用吗啡镇痛，其它用药更谨慎，严重时还可选择侵入性治疗-PCI 禁忌症Contraindications 1.Previous angioedema associated with ACEI 2.Renal artery stenosis (bilateral, or unilateral with a solitary functioning kidney), 3.Impaired renal function (Serum creatinine 220 umol/L) 4. pregnancy and Premenopausal women who intend to be pregnant: avoid teratogenic effect. 1。不增加缓激肽：较少（无咳嗽、血管神经性水肿）等不良反应。 可用于ACEI治疗不能耐受者 2、对AT1阻断更完全，避免AngII“逃逸”： .可用于ACEI治疗无效者或耐药者。 3、反射性升高肾素和AngII—促进AT2受体的作用—潜在的好作用 ARBs不同的药理作用和应用 稳定型心绞痛患者应用 AC E I 类药物助于降低其死亡 、 心肌梗死等主要终点事件的发生率 。 指南推荐所有合并糖尿病、 心力衰竭 、 心室功能不全、 高血压及心肌梗死后左心室功能不全的患者均应使用 AC E I 类药物 ARBs也可以替代ACEIs的治疗，特别是有咳嗽的患者。 六、钙通道阻滞药 钙通道阻滞药(Calcium Channel Blockers)通过阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 I 、苯烷胺类： 维拉帕米verapamil II 、二氢吡啶类：硝苯地平nifedipine III 、苯硫卓类： 地尔硫卓Diltiazem等 钙通道阻滞药的作用 1.扩张血管：对冠状、输送和阻力动脉包括脑血管均有明显扩张作用。 2.抑制心脏： 降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。 维拉帕米，地尔硫卓 对心脏作用抑制作用强。负性肌力作用（诱发心衰），负性传导和频率作用。抑制SA结和AV结0相除极、减慢传导速度、延长ERP和降低自 律性，心率适度降低。 称为减慢心率的钙拮抗药，可用于抗室上性心律失常（房颤，房扑，阵发性心动过速），治疗心绞痛效果较好。 DHP 对血管扩张作用强，对心脏作用弱，甚至Bp下降反射性兴奋心脏，加快心率和传导）。不可以用于心律失常，主要用于高血压。 CCBs对心绞痛的作用 药理作用 临床结果 有益作用 (治疗剂量) 缓解心绞痛 1.扩张冠状血管---抑制冠脉痉 首选治疗变异性心绞痛，增加供血 2..松弛小动脉—降低后负荷 降低心肌耗氧量 有害作用（较大尽量） 加重和诱发心绞痛 1.冠脉窃流—有害血流重新分布 加重缺血心肌供血 2.主动脉舒张压过低----降低冠脉灌注 减少供血 2.非DHP减慢心率 但抑制心肌收缩，1.抑制心肌收缩，减少心输出量，心室容积增加 2.抑制心肌收缩，降低动脉压，增加心室舒张压，降低冠脉灌压 减少耗氧量，增加供血时间 增加耗氧量 减少供血 3.DHP反射性交感神经兴奋---心动过速 增加耗氧量，减少供血时间 【临床应用】 1.变异型心绞痛疗效效佳，首选减慢心率的钙拮抗药（非DHP类CCBs）维拉帕米或地尔硫卓 2.稳定性心绞痛，如硝酸酯类效果不佳，又有使用β受体阻断药的禁忌症（如哮喘，外周血管痉挛）选用钙拮抗剂。主张用维拉帕米或地尔硫卓等非DHP类治疗稳定性心绞痛。使用率50%。 3.短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经，增加ACS患者急性期的死亡率。禁止使用。 长效二氢吡啶类有效，降低死亡率不明显。中国指南建议 , 长效钙拮抗药可作为初始治疗物 , 而不一定在其他药物无效后才使用或加用 , 这