护理文书书写规范和要求标准课件.ppt

腹部手术后的观察要点 术后去枕平卧6小时候改半卧位。 ?饮食先进流质、禁奶、禁含糖食物，三天后根据肠蠕动 恢复情况给半流质或普通饮食。? ?术后测血压、脉搏每30分钟一次至平稳后改为常规测试 ?保持尿管通畅，注意尿色量是否正常，如有尿少或血尿应及时通知医生处理，术后24-48小时按医嘱拔除尿管并协助排尿。? 保持会阴清洁，每日会阴擦洗1-2次，并注意有无阴道流血及分泌物的量，性质和气味。 腹部手术后的观察要点 注意刀口有无渗血或感染，如有引流管者，应注意引流通畅，有渗血者及时更换敷料，保持无菌。 ?术后刀口疼痛者按医嘱给镇痛剂。? ?术后协助病人翻身、床上活动、咳嗽、有痰者应按医嘱应用祛痰药并协助排痰，护士双手置于腹部切口两侧向切口方向按压，减轻刀口张力，鼓励病人咳嗽，痰液粘稠不易咳出时，可用雾化吸入防止肺部感染。 ?注意肠蠕动恢复情况，腹胀明显者可行新斯的明穴位封闭，肛管排气，并鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，术后三天无大便者酌情给緩泻剂或低压温盐水灌肠。 .. 五、体温单书写要求 4)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划0。 5)药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者需用红笔记录于体温单上。 五、体温单书写要求 3）体温不升时可将不升二字写在35°C 线以下。 物理降温30分钟后应重测体温 测量的体温以红圈“0”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，在35°C 线下纵向写上“酒精擦浴”、“温水擦浴”等字样。 下一次再测的体温与降温前的体温相连。 五、体温单书写要求 6、呼吸： 用蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每曰记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 辅助呼吸在35°以下表示 五、体温单书写要求 ?7、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据病人病情需要及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg) ?8、出入量：应当将前一日24小时总入量/出入量记录相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位“ml”。不到24小时记录方式:出入量为分子，时间为分母，如“1700/16h” 五、体温单书写要求 9、大便：应当将前1日24小时大便次数 记录于相当曰期栏内，每隔24小时记录1 次。患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例1/E表示灌肠后1次大便，1/E表示自行大便1次 ,灌肠后大便1次。 “※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门。 五、体温单书写要求 10、体重:新入院当日应测体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，如特殊情况不能测量时在体重栏内填上“卧床”，体重单位为kg。 11.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 六、首次护理记录单书写要求 首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时 ，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。 “入院诊断”是门急诊医生在入院卡上填写的门（急）诊诊断。 六、首次护理记录单书写要求 其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连续性胀痛等 六、首次护理记录单书写要求 护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。 1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。 六、首次护理记录单书写要求 2、专科护理：根据各专科特点书写内容 3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀 、防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。 七、表格式记录单具体书写要求 1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。 2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。 3、吸氧:单位为升/分（L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写“停”后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。 七、表格式记录单具体书写要求 ? 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上“呕吐（ml)”,然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。 七、表格式记录单具体书写要求 ?5、出入量：单位为(ml) ，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量包括: