护理文件书写规范(new)课件.ppt

Company Logo 住院患者护理记录单 Company Logo 第五节　危重患者护理记录单 危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。 1、书写内容及要求 1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。 1.2入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。 1.3出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 Company Logo 1.4　记录格式：静脉输入栏如药物超过5ml（儿科除外）记入栏内，如输液停用有余量时，用负值记录，记录方式：-100. 1.5　小计/总计出入量时，如果正在输注的液体有剩余，如总量2500ml，剩余100ml，“小计/总计”记录栏记录方式：2500/余100. 1.6.　危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接××护理记录单”字样。 Company Logo 危重患者护理记录单 Company Logo 健康教育评价单记录护士对病人实施健康教育、病人对教育知识的掌握情况，以及护士、管理者对健康教育的效果进行评价。 书写要求 1、住院病人健康教育及评价单分项目、教育方式、对象、评价栏，在相应选项内容内打“√”。新增“腕带佩带重要性” 2、日期栏填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间打双点。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。 3、宣教内容如有新增，需要序号 4、评价时间：只要和宣教不是同一时间都行（可以是同一天），签名要工整。 5、“示范”不能空同虚设。 第六节　 住院病人健康教育评价单 Company Logo 术前准备 手术后 直至出院 备注：页码续编，转换时，一定要写“下接XX单”。 Company Logo 一、书写内容及要求 1、手术护理记录是手术期间对患者的护理记录，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。 2、术前交接内容包括：患者基本资料、诊断、手术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影像学资料、手术部位/术前准备核查、术前宣教和传染病及感染情况等。 3、入手术室后，由巡回护士填写患者入室时间、患者过敏史、有无植入物、意识状态、心理状态等，检查患者带入管道或物品及手术用物评估。 4、巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同核对并记录手术安全核查表。 ?5、术中护理记录包括预防患者低体温措施、体位、电刀和止血带使用情况，完成术中观察巡视项目（手术时间小于1小时不填）。 6、术毕巡回护士应如实记录手术患者基本生命体征、有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间等。入复苏室及回病房患者记录病人意识、皮肤、管道等相关内容。 病房护士：只需签名及填写交接时间 Company Logo Company Logo 医嘱单等 Company Logo 上 报 护 理 部 住院期间发生趺倒 科室保留，随病历存档 　　　护理文书书写补充说明 1、医嘱核对在医嘱核对本上体现。 2、取消“手术患者与病房ICU交接单”。 　　围手术期护理记录单、心脏介入围手术期护理记录单使用时间范围：自术前准备开始至术后出院。危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、围手术期护理记录单、心脏介入围手术期护理记录单页码续编，并在护理记录注明“下接××护理记录单”字样。 3、健康教育评价表需注明时间，评价与宣教不可在同一天同一时间。 4、新入院患者风险评估在“入院评估单”反面首次评估，如为危险分值需建“××风险评估及追踪记录单、××风险动态评估单”， “××风险评估及追踪记录单”一式两份，上交护理部一份。 5、护理会诊单应一式两份，一份上交护理部，如请院外会诊需加盖护理部公章。 Company Logo LOGO 　　　　心血管内科一病区　　 Company Logo 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 现　状 Company Logo 维护权益 教学 法律依据 考核 研究 评估 意义 （二）重要性 1