医院医务督导检查记录表.doc

ⅩⅩ市第一人民医院医务督导检查记录表 科室：血管介入科 参加督导人员：医务督导三组 日期：2012 年 6月 25日 检查内容 存在问题 整改意见及措施 整改时限 一、依法依纪执业 1．《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务 无培训记录 加强培训，尽快完善相关记录 7月中旬 2．《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等行政法规和部门规章 缺《医疗机构管理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》等行政法规和部门规章 补齐 7月中旬 3．医务人员必须依法执业、持证上岗执业 未发现问题 4．医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。 未发现问题 5．医疗技术准入管理 第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查） 第一类医疗技术（医院管理） （1）技术目录 （2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批 （3）高风险诊疗技术管理 ICU实行授权的高风险技术操作 ①深静脉穿刺术 ②经皮气管切开术 ③脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术 ④动脉穿刺置管术 ⑤临时心脏起搏术 ⑥紧急气管插管术 ⑦Swan—Qanz导管放置术 （4）新技术新项目的准入管理 准入程序、风险防范、知晓（医生、患方） （5）巨大医疗过失行为的报告制度 重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。 1、无巨大医疗过失行为报告制度有无文本，无记录 建议完善 7月 二、患者的权利保障 1．患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等 1、无患者的权利：治疗权、知情权、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等相关相关制度、措施 2、无具体落实对相关措施 1、建立健全相关制度、措施 2、指定落实对措施，并做好痕迹记录 7月中旬 2．知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项>200元耗材、新方法等 1、无相关相关制度、措施 2、无具体落实对相关措施 1、建立健全相关制度、措施 2、指定落实对措施，并做好痕迹记录 7月中旬 3．隐私保护 未发现问题 4．患者安全 （1）准确识别患者身份 唯一的标识管理：住院号、腕带使用 （2）口头医嘱正确使用 （3）手术安全 ① 统一标记 ② 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。 ③ 手术风险评估（手术安全核查与手术风险评估制度落实情况） （4）完善制度 管理：项目、范围、报告、接获、处理流程 （5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等 （6）医疗安全（不良）事件报告、非惩罚性、自愿并奖励的报告制度、具体措施 （7）鼓励患者参与医疗安全活动 1、患者意外防范无记录 完善 7月中旬 三、医疗质量管理 1.管理组织 明确管理第一责任人：院长、科主任 各管理组织活动、记录 未发现问题 2.质量管理与持续改进 （1）改进方案与考核体系及管理流程 （2）重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等 （3）重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施 （4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等 （5）临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效评估，信息化程度 （6）单病种质量控制：同临床路径、质量、指标分析 （7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流程）三级查房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记 （8）查各种记录本：疑难、危重、