老年人麻醉术后认知功能障碍的临床研究进展二.doc

老年人麻醉术后认知功能障碍的临床研究进展 摘要：目前在外科临床上，麻醉的使用范围较广，其可以在手术过程中帮助患者减少痛苦，更利于手术的顺利进行。但在使用麻醉术后也极易给患者带来一些并发症，其中术后认知功能障碍就是其中一项较为常见且发生率较高的并发症，且在老年患者中的发病率更高。为了更好的防治术后认知功能障碍，减少麻醉药物使用的不良反应，应当先掌握引起术后认知功能障碍的主要影响因素。本文在分析术后认知功能障碍相关概念的基础上，从临床研究的角度对其主要影响因素进行了探讨，提出了一些防治措施，以供交流探讨。 关键词：麻醉；术后认知功能障碍；因素；防治 术后认知功能障碍（POCD）主要是指患者在接受麻醉后表现出焦躁、记忆受损、精神错乱的行为，同时伴有抽象思维障碍和社会活动功能力减退等症状。在实际的医学临床中，POCD是一种较为常见的并发症，且在年龄超过65岁的老年患者中发病率更高。关于POCD的发病机制，目前还尚未有统一明确的定论，但可以肯定的是这是一种由多种因素综合作用所形成的综合征。老年患者由于年龄大，身体机能退化，再加上可能同时患有高血压、糖尿病等疾病，在手术前后心理压力过大，术后创伤带来的影响等因素，使得POCD的发病率大大增加。虽然大多数老年患者在一段时间后会恢复正常，但是也有部分重度POCD患者可能会长期丧失思维判断能力和认知能力，甚至会出现生活不能自理的情况，严重影响患者及家属的正常生活和工作。因此加强POCD的防治十分有必要。为了进一步完善POCD的预防措施，就必须要通过临床研究掌握其诱发因素。 一、POCD的临床研究综述 1、POCD的流行病学 从流行病学角度来讲，POCD在老年麻醉术后发生的一般概率为35%左右，发生率相对较高，但多表现为早期症状，经过3个月后，大部分患者的症状都可以得到缓解或消除。但也有部分手术发生率远高于一般概率的情况发生，从现有临床研究显示，行股骨胫骨骨折固定术的老年患者发生率可达44%，行心血管手术的老年患者发生率最高可达60%。而由于早期POCD表现出的临床症状并不是十分明显，因而往往会被忽视，失去最佳的预后时机。 2、POCD的临床诊断 从临床诊断角度来讲，患者在行麻醉术后是否出现了POCD，一般可以通过分析患者的病史和临床表现来判断，并根据术后发病时间和认知功能障碍丧失的程度确定POCD等级。目前临床上对老年患者采取的最普遍的判断方法是利用简易智能量表（MMSE），得分低于23分即可判定为认知功能损害。也有一些临床研究采用韦氏记忆量表和美国的DSM-IV对老年患者的认知功能损害程度进行评价。有研究指出对于POCD的诊断，还可以采取神经心理学检查、影像学检查、神经电生理检查和生化标志物等方法。 二、影响POCD发病率的主要因素 有研究指出，麻醉药物会对机体的神经系统产生影响，导致中枢胆碱能系统发生紊乱，引发炎性反应，破坏微管促使神经元凋亡，最终使得机体出现认知功能障碍。有些研究中均表明POCD的发生机制还与Tau蛋白、Aβ、ApoE、药物分子量大小等因素也有密切联系。Li L等人[1]在探讨异氟醚对突触和突触外NMDA受体亚基表达的影响时也是基于突触修饰假说的发生机制进行探讨的。可以说，目前关于POCD发生机制还尚未有统一研究定论，在对其进行防治时可以从影响因素着手展开研究。 1、麻醉方式 目前在临床上，麻醉方式按照麻醉范围来分有全身麻醉和区域麻醉两种，按给药途径来分有吸入麻醉和静脉麻醉两种。不同的麻醉方式对老年患者术后出现POCD的影响也有所不同。王杰荣[2]在临床研究表示，对老年患者实施麻醉术后，分别在6小时、24小时和72h后进行MMSE评价，发现椎管内麻醉患者的评分明显高于全身麻醉患者，POCD发生率更低。廖军华等人[3]、高华敏等人[4]的研究结果也均表示，采用硬膜外麻醉方式进行老年人麻醉要比采取全身麻醉方式的POCD发生率低。俸如全[5]在临床研究中分别对80例老年患者进行静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉，术后评价显示全凭静脉麻醉的患者在术后睁眼时间和拔管时间都相对更短，术后3d和7d后进行的认知功能评分的得分也相对更高，术后7d发生认知功能障碍的发生率更低，说明采用全凭静脉麻醉可以降低POCD的发生率。郭媛媛[6]的研究结果与之一致。 2、麻醉药物 目前在临床中麻醉前使用的主要是可以起到遗忘作用的东莨菪碱、阿托品等药物；在吸入麻醉的方式中使用的麻醉药物主要是七氟醚、异氟醚、地氟醚、氙气等；在静脉麻醉的方式中使用的麻醉药物主要是氯胺酮、咪达唑仑、右美托咪啶、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚等。Zhou C等人[7]对右美托咪啶对老年全麻术后认知功能障碍的影响进行了研究，结果表明使用右美托咪啶可以降低POCD的发生率，提高术后MMSE评分。Lee KH等人[8]在研究中分析了氯胺酮对老年患者