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第四节 肠系膜血管缺血性疾病
?
因肠系膜血管急性血循环障碍,导致肠管缺血坏死,临床上表现为血运性肠梗阻。
原因:
①肠系膜上动脉栓塞(mesentric arterial em—Mism),栓子多来自心脏,主动脉壁上粥样斑块;栓塞常见部位在中结肠动脉出口以下。
②肠系膜上动脉血栓形成(mesenteric arterial
thrombosis),大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生,常涉及整个肠系膜上动脉。
③肠系膜上静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis),可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和血管损伤等。
; 临床表现:
诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急,临床表现各有差别 。
肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。
发病急骤,早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛,恶心呕吐频繁,腹泻。
腹部平坦、可有轻度压痛,肠鸣 音活跃或正常。全身改变也不明显。
其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。
如血管闭塞范围广泛,可出现休克,肠坏死和腹膜炎。
腹胀渐趋明显,肠鸣音消失,腹膜刺激征。
呕出暗红色血性液体,或出现血便;
腹腔穿刺抽出液也为血性。
白细胞在病程早期明显升高,常达20×109/L以上。
;
肠系膜上动脉血栓形成:
常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛,不敢进食而消瘦,伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。
当完全性血管阻塞时,则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。
肠系膜上静脉血栓形成:症状发展较慢,多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。
数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐,呕血和便血更为多见,腹腔穿刺可抽出血性液体,常有发热和白细胞计数增高。
;诊 断
主要依靠病史和临床表现。
腹部X线平片:受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气,晚期平片显示腹部普遍密度增高。
选择性动脉造影对诊断有重要意义,早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛,并可同时 给予血管扩张剂等治疗。
治 疗
早诊断,早治疗,包括支持疗法和手术治疗。
肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。
血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术。
肠坏死,应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。
急性肠系膜血管缺血性疾病,临床常因认识不足而误诊,一旦发生广泛的肠梗塞坏死,预后凶险,死亡率很高。
; 非肠系膜血管阻塞性缺血(nonocclusive mesen-teric ischemia),其肠系膜动、静脉并无阻塞。
临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似,但发病较缓慢,剧烈腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段,则出现严重腹痛、呕血或血便,并出现腹膜炎体征。
选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值,显示其动脉近端正常,而远侧分支变细而光滑。
治疗首先应纠正诱发因素。
发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。
;
结 肠 癌
结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在我国近20年来发病率明显上升。
病因看半数以上来自腺瘤癌变,从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图38—6) 癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。
结肠癌的病因虽未明确,但有相关的高危因素
过多的动物脂肪及动物蛋白饮食;缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;缺乏适度的体力活动。
遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位,家族性肠息肉病,已公认为癌前期疾病;结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿,与结肠癌的发生有较密切的关系。
; 病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为:
1.肿块型(图38—7)肿瘤向肠腔内生长,好发于右侧结肠,特别是盲肠。
2.浸润型(图38—8)沿肠壁浸润,容易引起肠腔狭窄和肠梗阻,多发生于左侧结肠。
3.溃疡型(图38—9)其特点是向肠壁深层
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