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强直性脊柱炎的目标治疗 曲新涛 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis ，AS） 强直性脊柱炎又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、类风湿性脊柱炎、畸形性脊柱炎、类风湿中心型等，现都称AS。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它 周围关节也可出现炎症。该病一般类风湿因子呈阴性，故与Reiter综合征、牛皮癣关节炎、肠病性关节炎等统属血清阴性脊柱病 诊断标准 纽约标准 (1966年)标准 有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0-Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的 AS要求有： X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。 (1984年)标准 ①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。从上述2种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。为此，对一些暂时不符合AS诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准，也可列入此类进行诊断和治疗，以免延误病情。该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。强直性脊柱炎预防保健　 特别补充：2009年后HL-B27已经纳入血清阴性脊柱关节病（含强直性脊柱炎）的诊断标准之一。 中国全国强直性脊柱炎研讨会2001 年9 月标准 1. 临床表现 (1) 腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6 周。(2) 夜间痛或晨僵≥015 h。(3) 活动后缓解。(4) 足跟痛或其他肌腱附着点病。(5) 虹膜睫状体炎现在症或既往史。(6) AS 家族史或HLA2B27阳性。(7) 非甾体抗炎药(NSAIDs) 能迅速缓解症状。 2. 影像学或病理学 (1) 双侧X 线≥Ⅲ级。(2) 双侧CT ≥Ⅱ级。(3) CT 不足Ⅱ级者,可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度 20 % ,且增强斜率10 %/ min 者。(4) 骶髂关节病理学检查显示炎症者。 3. 诊断 符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS。 诊断 对16-25岁青年，尤其是青年男性，如出现下述症状，则应特别警惕有无强直性脊柱炎可能。 (1)腰痛、腰僵3个月以上，经休息不能缓解。 (2)单侧或双侧坐骨神经痛，无明显外伤史、扭伤史。 (3)反复发作的膝关节或踝关节肿痛，关节积液，无明显外伤史、感染史。 (4)反复发作的跟骨结节肿痛或足跟痛。 (5)反复发作的虹膜炎。 (6)无咳嗽等呼吸道症状，无外伤史的胸部疼痛及束带感，胸廓活动受限。 (7)脊柱疼痛、僵硬感、甚至活动功能受限，无明显外伤史、扭伤史。 (8)双侧臀部及髋关节疼痛，无明显外伤史及劳损史。 (9)突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。 治疗 一、个体化方案 根据患者的临床表现、当前症状水平、临床发现以及预后指标不断调整治疗方案。 目前比较切合实际的治疗目标是尽早、最大程度的控制症状、改善功能、减少畸形。 治疗 二、非药物治疗是药物治疗的重要补充 包括患者教育和规律的锻炼。 研究表明个体化的理疗和疾病知识教育可明显改善AS患者的功能，但对疼痛的改善不明显。 治疗 三、非甾体抗炎药（NSAID）仍然是一线治疗用药 对具有GI和心血管风险的患者，推荐非选择性NSAID加胃粘膜保护剂或COX-2抑制剂（心血管事件增加）。对乙酰氨基酚和鸦片类镇痛药可考虑用于那些对NSAID疗效不满意、有禁忌症或无法耐受者。 治疗 欧洲抗风湿联盟（EULAR）/国际脊柱关节炎评价协会（ASAS）建议，如无禁忌症，在疾病初期或炎症反应严重时规律、足剂量使用3个月以上、至少2种NSAID。 2009年ASAS又修订为，在选择使用生物制剂前，患者应至少使用4周时间内对2种最大推荐剂量的NSAID无效。 治疗 近年来