医疗机构申请变更登记注册书(杨陵区2017年最新版).doc

批准文号： 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书 (章) 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 月 日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 附表6-1 (一)申请变更登记 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备 注： 附表6-2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 1．医疗机构申请变更登记注册书 □ 2．《医疗机构执业许可证》正、副本原件复印件（盖章） □ 3．申请变更登记科目原因和理由的书面报告 □ 4．拟增设科目组成人员名录和有关资格证书、执业证书复印 件（姓名、性别、年龄、身份证号码、执业类别、执业范围、 执业资格、专业技术职称、专业履历、医师资格证书或护士资 格证书编号）原件、复印件（复印件盖章） □ 5.拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录 □ 6．拟增设诊疗科目医疗用房平面图或相应辅助设施情况 □ 7．拟增设科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术 操作规程 □ 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日 (章) 附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 人 员 意 见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 (调 查、 核 实) 人 员 意 见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 (核准变更登记事项) 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备 注： 主 审 人 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表6-4 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注 7 √