[临床医学]2010版糖尿病.ppt

2010年版新控制目标 血糖控制（HbA1c）目标放宽的潜台词 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多个大型循证医学研究证明，HbA1c降至7%时糖尿病的微血管并发症已明显降低 大血管病变高危的2型糖尿病患者中，更强化的血糖控制可能与死亡发生的风险增加相关 早期无并发症使用安全药物的糖尿病患者可以按照HbA1c6%为目标 老年患者（65岁）的HbA1c控制目标 患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期15年，应严格控制HbA1c7% 若患者合并其他疾病、预期生存期5-15年，可适当放宽HbA1c8% 若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期5年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA1c9% SFDA批准的作用于GLP靶点的药物 GLP-1类似物：百泌达（Exenatide），利拉鲁肽(liraglutide) DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维），沙格列汀（安立泽 ） 糖尿病慢性并发症之DN－分期 Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大 Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20μg/min或30mg/d)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽 Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20～200μg/min或30～300mg/24h，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变 Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化 Ⅴ期：肾衰竭期 糖尿病慢性并发症之DR－分期 磺脲类使用注意事项 磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象 肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生 潜在心血管风险： UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。 小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量 非磺脲类促泌剂 瑞格列奈和那格列奈 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖 可与其他口服降糖药物联合使用 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 瑞格列奈(诺和龙)药代动力学 服药后时间(分钟) 0 100 200 瑞格列奈浓度 (mg/l) 25 20 15 10 5 0 300 400 起效时间为 0-30min 达峰时间为1h 半衰期约为1h 快速吸收、迅速起效、快速代谢 促泌剂不良反应 低血糖是严重不良反应 体重增加常见 胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐 血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少 双胍类—二甲双胍 直接作用于糖代谢过程，不经胰岛β细胞起作用 促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖 抑制肠道吸收葡萄糖 抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生 增加靶细胞对胰岛素的敏感性 优点: 单用无低血糖反应，不增加体重。 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 二甲双胍—作用效果 主要降低空腹高血糖为主 改善脂质代谢 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关 单用不易引起低血糖 双胍类—不良反应 胃肠道反应常见 乳酸酸中毒 双胍类—禁忌（或慎用） 双胍类过敏者 心力衰竭、心肌梗死或缺血者 肝、肾功能损害者 糖尿病并发急性并发症 血管造影前后48h暂停服用 胰岛素增敏剂—药物 噻唑烷二酮类（TZD) 罗格列酮 吡格列酮 噻唑烷二酮类—作用特点 通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPARγ），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成 通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W） 对空腹和餐后血糖都有影响 不易引起低血糖 TZD应用注意事项 肝毒性是严重不良反应 常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用 可能增加心血管事件风险 肝、肾功能不全者禁用 增加骨折风险 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 a-糖苷酶抑制剂的作用机理(一) 正常糖吸收的模式 糖吸收延迟的模式 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收 缓慢的消化吸收 糖 糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 血 糖 时间 时间 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 a-糖苷酶抑制剂的作用机理(二) 糖吸收障碍的模式 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸→PH降低 渗透压增高→水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 双