降阶梯治疗的作用.pptVIP

George H. Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris, France 什么是“从一开始治疗时就作出正确的选择”？ 降阶梯治疗?：起始适当的治疗策略 起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。 开始时应用适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。 根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗?”改用另一种治疗方案。 起始适当治疗包括什么？ 起始适当治疗 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。 采用起始适当治疗应考虑的因素 患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。 当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。 联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。 哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？ 具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者： 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 医院获得性肺炎 血行性感染 重度社区获得性肺炎 脑膜炎 什么是起始“不适当治疗”？ 严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗” 假设 患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。 事实 早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。 起始不适当治疗的定义 起始不适当治疗的后果是什么？ ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率 适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率 哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗？ VAP的患者有更高的病死率 VAP导致： 死亡的相对危险度增加32.3% 住院时间显著延长 (19 vs. 14 天，p0.001) 在高危致病菌引发的感染，患者ICU住院时间有延长的趋势 (9.1 vs. 2.9 天) 。 VAP细菌发生耐药的危险因素 15天之内使用过抗生素 住院的时间 机械通气时间? 7天 既往抗生素治疗和机械通气时间对致VAP致病菌分布的影响 影响VAP患者病死率的危险因素 呼吸功能衰竭加重 基础疾病的严重程度 所住ICU的类型 出现休克 年龄45岁 皮质激素治疗 既往应用抗生素 起始不适当的抗生素治疗 耐药或高危致病菌感染 (例如铜绿假单胞菌、不动杆菌和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌) 使用H2受体拮抗剂 因VAP的住院时间 9天 发生VAP之前机械通气时间 5天 适当的抗生素治疗对细菌耐药性有何影响？ 耐药的致病菌引起了大量血行性感染和院内感染 根据目前最常见的致病菌，应使用哪种抗生素进行早期适当的经验性治疗？ ICU患者医院获得性肺炎最常见的致病菌 对肠杆菌属感染的不适当治疗和相关病死率 在一项对129名肠杆菌菌血症患者的研究中： 接受不适当治疗的患者63% (7/11)死亡，接受单药治疗的患者17% (9/54)死亡，接受联合治疗的患者16% (10/64) 死亡。 发生肠杆菌菌血症前14天内应用过第三代头孢菌素的患者，发生多重耐药肠杆菌感染的危险性明显高于应用其它种类抗生素的患者(p0.001)。 “当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗。” 产生ESBL致病菌的治疗预后 第三代和第四代头孢菌素 欧洲ICU中鲍曼不动杆菌的耐药率 MRSA引起的肺炎可供选择的抗生素很少 治疗MRSA时： 应用quinupristin/dalfopristin