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天津工业大学暑期社会实践学生自发组建团队立项登记表
附件二：
天津工业大学暑期社会实践
学生自发组建团队立项登记表
编号：
团队名称 天津工业大学 学院赴 省 （市县）暑期社会实践服务团 指导单位 天津工业大学 学院团委 团 队
指导教师 姓 名 工作单位 职务职称 是否随团 联系方式 电话： 手机： E-mail： 团队领队
姓 名 学 号 学 院 班 级 住 址 联系方式 电话： 手机： E-mail： 活 动 中
联系方式 联系人 联系电话 手机 联系人 联系电话 手机 其它方式 院团委意见：
负责人（签名） 盖章
年 月 日 校团委意见：
（签名）盖章
年 月 日 注：⒈此表请用仿宋体小四号字填写，由实践团的领队填写。
⒉本表第一页编号不用填写；领队的联系方式请尽量详细；必须有指导教师。
⒊此表格及相关资料须在e缘网站上填写并下载盖章后上交院团委。
一、经费预算
科 目 经费（元） 明 细 合计 1 2 3 其他 二、团队主要成员
姓 名 性 别 年 龄 所在学院 联系电话 分 工 签字 三、团队活动概况
活动地点 接收
单位 接收单位名称：
通 讯 地 址：
联 系 人：
电 话：
手 机： 实践
主题
实践
目的
意义
目标 实践
内容 实践
方法 实践
成果
形式 安全措施及
应急预案 （注：此部分主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等） 四、日程安排
年
月 日
至
月 日 实践地点：
实践内容：
参加成员：
分工：
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