脑梗死的病理生理与治疗.ppt

脑梗死的病理生理与治疗 脑梗死—由于血管狭窄、闭塞或供血不足而使相应部位的脑组织缺血坏死。 白色梗死即缺血性梗死 红色梗死即出血性梗死 脑梗死按不同病因和发病机制临床上分为脑血栓形成，脑栓塞和脑腔隙性梗死，统称为缺血性卒中。 脑组织对缺血耐受性最差—— 脑耗氧量最大：脑重量占体重2%，脑耗氧量占总耗氧量23%，脑血流占全身血流量15%。 脑组织能量储存匮乏：如脑供血完全停止—脑组织中的氧在8~12秒耗尽，ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽。 缺血脑组织极易受损：完全中断脑供血—6秒钟出现意识丧失，10秒钟自发脑电活动消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。 1. 脑梗死的病理生理 脑梗死发病后数小时（3~6小时），梗死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以逆转。但周围的边缘地带为缺血性半暗带或水肿带，如治疗合理，则可能恢复或缓解，使脑梗死区不再扩大，有利于神经功能的代偿与康复。 Astrup等（1981）提出缺血阈和缺血半暗带概念。 正常人脑血流量55ml/（100g·min） 当脑血流量降至20ml左右，脑诱发电位就有异常，降至15ml左右，脑电活动即消失。因此，脑血流量﹤20ml（100g·min）时脑电活动衰竭，出现神经症状。 当脑流量降至10~12ml/（100g·min）时脑细胞即发生离子失衡，即产生能量衰竭。 脑缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/（100g·min）。脑细胞电活动丧失且发生离子失衡而发生不可逆性损害。 围绕缺血中心的脑组织，其脑血流处于电衰竭[15~18ml/（100g·min）]与能量衰竭[10~12ml/（100g·min）]阈值间，称为缺血半暗带，其脑功能失活，但仍保持正常的离子平衡和结构完整，恢复再灌注后有可能恢复。防止“缺血半暗带”的组织进一步梗死的措施能挽救残存的神经功能。“缺血半暗带”的发现为脑缺血的溶栓和细胞保护治疗提供了理论依据。 脑缺血时会触发神经元水平的生化和代谢改变—缺血性病理生化级联反应，最终导致神经元死亡。 1.1 缺血早期，产生无氧糖酵解，产生大量乳酸、导致细胞内外酸中毒。 1.2 由于酸中毒，抑制细胞线粒体电子呼吸链，使ATP合成受阻，能量衰竭，Na+K+－ATPase活性受抑制，细胞离子失衡，大量K+到细胞膜外，Na+、Cl－及Ca++大量进入胞内。 1.3 ATP合成障碍加剧，诱导形成更多的自由基及脂质过氧化物，自由基可损伤线粒体膜，导致能量合成障碍，损害细胞膜，破坏细胞的完整性，损害溶酶膜，引起溶酶体的释放，水解的胞内物质。 1.4 由于细胞离子失衡，大量Na+、Cl－内流，带动水分内流增加，细胞毒性水肿形成，酸中毒加剧，细胞水肿。 1.5 Ca++内流促发兴奋性氨基酸递质（谷氨酸、天门冬氨酸），单胺递质（多巴胺、去甲肾上腺、5－HT）等大量释放，导致突触传递失常。大量Ca++内流可激活Ca依赖的蛋白酶、磷脂酶、核酸内切酶，加速细胞的蛋白质、脂质的降解，导致线粒体和细胞膜的破坏。大量Ca++内流激活一氧化氮合成酶（nNOS及iNOS）产生大量的NO，产生神经毒性作用。 1.6 由于磷酯酶被激活，使细胞膜磷酯降解，细胞内大量积聚游离脂肪酸（FFA）其代谢物包括在生四烯酸（AA），AA的代谢产物前列腺素（PGs）及白三烯（LTs）同时大量形成自由基损伤，是重要的细胞毒理之一。 1.7 由于脑血流量降低，蛋白质合成障碍，部位选择性的缺血后神经元损伤与蛋白质合成障碍未能及时恢复有关，蛋白质合成对脑血流量降低特别敏感。 1.8 炎症反应：缺血/再灌注时，最早的反应是缺血区的白细胞积聚和炎症细胞因子的释放如IL－1、TNF－α和血小板活化因子（PAF）。细胞因子、粘附因子刺激引起局部炎症反应，并加剧微循环障碍。脑缺血时白细胞表面的CD18受体受到刺激后与微血管壁上的细胞粘附分子结合，加之PAF的激活，使细胞更易聚集、凝集，造成微循环障碍，甚至造成再灌注后的“无复流”现象。随后白细胞通过内皮细胞进入脑组织内，释放出多种分解酶，导致组织破坏。 1.9 最后由于激活细胞凋亡基因，导致神经细胞程序性死亡（凋亡），使半暗带区与坏死区融合。 再灌注损伤—实验研究发现，只有在脑缺血早期恢复其脑血流，才能防止脑损伤，延迟再灌注反而会加重脑损伤，这种再灌注损伤在脑缺血损伤中起重要作用。因再灌注时血氧供应恢复，产生了大量的自由基，破坏细胞膜，加重脑细胞损伤，或由于炎症因子促使白细胞、血小板粘附在血管内皮细胞壁，继之侵入血管周围，引起组织肿胀，压迫血管，导致再灌注后的“无复流”现象或继发性毛细血管循环关