最新版ADA尿病防治指南解读.ppt

* 二十七、孕前管理 1. 准备怀孕之前应尽可能将HbA1c控制到正常（＜7%）(B)。 2. 从青春期开始，应将产前咨询纳入所有育龄女性糖尿病患者的日常随访(C)。 3. 糖尿病妇女计划怀孕者，孕前应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和冠心病的风险评估(E)。 4. 由于治疗糖尿病及其并发症的常用药物，如他汀类、ACEI、ARB和绝大多数非胰岛素治疗等均在妊娠期禁用或不推荐使用，因此，怀孕之前必须对患者所用治疗药物进行评估(E)。 * 二十八、老年患者 1. 脏器功能和认知能力良好、预期生存期长的老年患者，血糖控制目标应与年轻成年患者的水平相同(E)。 2. 其他老年患者血糖控制目标依个人情况可以相对放宽，但需避免高血糖症状或是其他高血糖相关的急性并发症的风险(E)。 3. 进行其他心血管危险因素的干预，需充分考虑患者的个人情况和受益时间的长短；控制高血压对任何老年患者都有益；而调脂和阿司匹林的治疗可能只对那些预期寿命至少与临床实验观察到的一级或二级预防有效的时间相等的患者才有益处(E)。 4. 老年患者并发症的筛查需因人而异，但对于可能影响脏器功能的并发症，必须予以特别关注(E)。 * 二十九、住院患者的糖尿病管理 1. 所有住院的糖尿病患者必须建立明确的病例档案(E)。 2. 对所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知治疗团队成员(E)。 3. 血糖控制目标：①外科危重症手术患者血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)；需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应注意在不引起严重低血糖发生风险的情况下，将血糖调整到理想的目标范围(E)。②非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.1～7.8mmol/L能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐通过静脉输注胰岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。③非危重患者：没有清晰的证据支持理想的血糖控制目标值。一些研究显示将住院患者的空腹血糖控制在7.0mmol/L以下和随机血糖控制在10.0～11.1mmol/L，患者预后较好，因此推荐尽可能安全地达到上述目标。对于绝大多数患者来说，胰岛素是首选的降糖药物(E)。④出于对低血糖风险的关注，一些研究机构认为上述血糖控制目标作为初始目标显得过于严格。因此，血糖控制可以通过质量改善以系统地降到推荐的水平(E)。 4. 建议予以有计划的餐时胰岛素，配合进餐时间，并根据相应的餐后血糖进行调整；传统的滑动胰岛素注射法（sliding-scale insulin，SSI）作为单一治疗措施无效，故不推荐使用(C)。 5. 推荐使用餐时和基础胰岛素之外的校正量（即额外添加量）的胰岛素以纠正餐前高血糖(E)。 6. 对于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮质激素、经胃肠或胃肠外营养、生长抑素或免疫抑制剂治疗而有高血糖风险的患者，应采用血糖监测与校正量的胰岛素相结合以发现和控制高血糖(B)。如果高血糖持续存在，则必须开始基础与餐时胰岛素相结合的治疗方案。血糖控制目标与糖尿病患者相同(E)。 7. 每位患者必须建立低血糖治疗计划，跟踪住院期间低血糖发生事件(E)。 8. 如果糖尿病患者入院前2～3个月没有检测HbA1c，住院期间应进行HbA1c检查(E)。 9. 糖尿病教育计划应包括生存技能教育，定期随访跟踪每位患者(E)。 10. 住院期间有高血糖但并未诊断为糖尿病的患者，出院时应制定合理的随访计划和健康档案(E)。 陆菊明主任点评：对于危重患者的血糖控制，自从2001年Van Den Berghe在《新英格兰医学杂志》上发表了ICU病房的外科危重患者严格控制血糖（血糖范围80～110mg/dl）者的死亡率低于非严格控制者之后引起了广泛的关注，许多国家的糖尿病指南都有把这一信息写入其中。2009年ADA的指南中照例还是写上了这一条，尽管对此还不是很肯定，但总体上是正面的评价。然而就在该指南发表后不久，2009年3月26日《新英格兰医院杂志》（N Engl J Med, 2009;360:1283）发表了一篇重量级的文章，关于强化降糖的另一大型研究NICE-SUGAR，收集入选了6104例内外科综合性的危重患者，强化组血糖控制目标为4.5～6.0mmol/L(81～108mg/dl)，常规组血糖控制在8～10mmol/L(144～180mg/dl)，在治疗期间强化组的低血糖发生率为6.8%，常规组只有0.5%。随后观察了90天内两组的死亡率，显示严格控制血糖组的死亡率高于常规组（P=0.02）。这一结果对ICU的危重患者的血糖控制到底应该达到多少提供了很有价值的信息，必将产生重大影响，甚至会否定危重患者严格控制血糖的策略。