冠心病治疗的百年历程.ppt

冠心病治疗的百年历程 一、一般疗法和药物治疗 冠壮动脉性心脏病症状的描述可追溯到希波克拉底年代（公元前400年），1768年英国首先应用心绞痛(angina) 一词。 1、1875年已有应用硝酸甘油治疗心绞痛的报告，在此后的近百年中，AMI梗死的治疗即以严格卧床休息、镇痛和硝酸甘油为主，住院病死率高达30%。 2、1962年Lown应用直流电复律技术转复严重快速性心律失常、室性心动过速和心室颤动；1964年英国、美国建立了第一个冠心病监护病房(CCU)，使AMI住院病死率由过去的30%减少至15%左右，实现了AMI治疗史上首次死亡率的降低。 3、1962年Black发现了第一个可用于临床的β受体阻滞剂。1982年发现百年老药阿司匹林具有抗血小板作用，并获得同年诺贝尔奖。 β受体阻滞剂和阿司匹林用于冠心病的二级预防可明显减少心血管事件的发生。 4、20世纪60-70年代，AMI患者泵衰竭成为首要死亡原因。 1962年发明了主动脉内球囊反搏治疗技术；AMI并发心原性休克 1970年Swan等发明了血流导向气囊导管，伺候Ganz将热效电阻安装于导管尖端，通过感知血流温度的变化，测定心排血量，通过血液动力学监测，指导临床治疗，使AMI住院病死率从15%降至12%左右。 5、20世纪80年代，循证医学研究兴起和发展，通过大规模随机双盲对照临床试验，为心血管病的治疗提供了最佳的依据。 90年代4S研究开启了他汀类药物用于冠心病一、二级预防的系列临床试验，使他汀类药物和抗血小板药成为冠心病的最基本治疗。 循证医学证实ACEI对AMI及稳定性心绞痛预后改善的作用也被推荐。 二、冠状动脉血管重建治疗 1、1964年主动脉-冠状动脉旁路移植术获得临床成功，对严重三支及左主干病变患者的治疗带来希望。 2、经皮冠状动脉介入治疗 1977年第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)在瑞士苏黎 获得成功，开辟了介入新心脏病学新纪元。 PTCA存在的最大问题是：3%～6%术中或术后早期血管急性闭塞，另外30%～40%在术后3个月内由于血管弹性回缩、新生内膜过度增，生发生再狭窄。 斑块旋切术、激光血管成形术及斑块旋磨术等，其并发症及再狭窄发生率并不低于PTCA。 1987年球囊扩张型支架问世，裸金属支架置入可避免血管弹性回缩引起的再狭窄，但由于金属异物刺激，仍有15%～30%因新生内膜过度增生引起再狭窄。 20世纪90年代西罗莫司药物洗脱支架(Cypher)和紫杉醇药物洗脱支架(TAXUS)等出现，支架携带的药物抑制内膜增生而降低再狭窄率至10%以下。但第一代药物洗脱支架(DES)延迟了内膜愈合，从而增加晚期支架内血栓形成的发生几率。 第二代DES，即多聚物全降解药物洗脱支架正在临床试验中。第二代DES是今后发展的趋势，DES在完成抑制血管弹性回缩和新生内膜增生后，在血管内已无存在的必要，为了不影响血管正常舒缩功能或日后血管重建，选择第二代DES是合理的。 三、AMI的再灌注治疗 1、冠状动脉血栓与心肌梗死的关系一直存在争论，知道1980年才揭示斑块破裂、血栓形成是AMI的主要原因 20世纪80-90年代，大规模随机对照试验证实：静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死使病死率降至8%～10%，实现了AMI降低病死率的第2次突破。 静脉溶栓之治疗，达到TIMI血流3级约55%，15%～30%缺血复发，0.5%～1.5%发生颅内出血。 2、1983年Hartzler首先报道直接PTCA治疗STEMI。 发病12 h内的STEMI患者，如果在90 min内能行PCI，而能耐受双联抗血小板治疗，应置入DES。 无急诊PCI条件就诊的患者，在120 min不能转诊到PCI中心者，应先行静脉溶栓治疗，然后转运至PCI中心进行进一步处理。直接PCI的广泛应用AMI的住院病死率降至5%左右。