中医医院住院病历书写质量评估标准.doc

＊＊中医院住院病历书写质量评估标准 2015年4月 ＊＊中医院住院病历书写质量评估标准 　 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 得分 病案首页 (包括附页) 10分 医疗信息未填写(指空白首页) 单项否决 血型书写错误 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 3 医院感染未填写 2 药物过敏未填写或填写错误 2 非标准化书写，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠 1/项 入院记录 20分 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 3 主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现 不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分，主要症状（或体征）的持续时间不准确扣2分，主诉不能导致第一诊断扣5分 现病史5分 现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。 重大缺陷3分，一般缺陷1分 主诉与现病史不符 2 无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史（女性）/家族史 1/项 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无中医望、闻、切诊描述，或描述不准确。 1/项 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷（主次不分明、疾病名称不规范、臆造疾病名称等），或中医病名、证候诊断不准确 2/项 非标准化书写，包括入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠 1/项 病程记录 50分 首次病程未在病人入院后8小时内完成 单项否决 首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致 单项否决 病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者 单项否决 输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）（拒签应注明） 单项否决 二级以上手术无术前讨论记录 单项否决 病程记录 50分 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明） 单项否决 手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明） 单项否决 输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字（拒签应注明） 单项否决 无麻醉记录 单项否决 无手术记录或未在术后24小时内完成 单项否决 自动出院或放弃治疗无病人/家属签字（拒签应注明） 单项否决 死亡病人无死亡抢救记录 单项否决 死亡病人无死亡病例讨论记录 单项否决 死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签应注明） 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 得分 对病情稳定的病人未按规定时间记录病程 3 对危重症者不按规定时间记录病程 4 无上级医师常规查房记录 3 病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果 3 病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药（含注射剂）并记录，或病程记录中有使用中药饮片的记录，但无相应医嘱 3/处 检查结果异常时无分析、判断、处理的记录 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 抢救记录未在抢救后6小时内完成 4 操作无记录 5 无术前小结记录 5 无手术前术者查看病人的病程记录 5