第十七章医疗和护理文件记录4学时PPT课件.ppt

*  长期医嘱单 姓名 李** 病室 102 病床 4 住院号 149820 * 注意事项 必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行 一般不执行口头医嘱,在抢救、手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时据实补写。 需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。 应每班、每日核对，每周总查对,查对后签全名。 医嘱错误或不需执行时如何？ 取消 李丽 9am * 住院首次护理记录单 * 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 住院首次护理记录单 科别—— 床号—— 住院病历号———————— 姓名—— 性别 1.男 2.女 出生年——月——日——年龄—— 入院日期—年—月—日 入院方式 1步行 2轮椅 3平车 4其它 门（急诊）诊断—————————— 既往史： 心脏病 1无 2有 高血压 1无 2有 糖尿病 1无 2有 肾病 1无 2有 其他—————————————————————————————————— ——————————————————————————————————- * 药物过敏 1无 2有 （ ） 皮肤状况 1正常 2异常（ ） 饮食 1普食 2 治疗饮（ ） 睡眠 1正常 2异常（ ）药物辅助 1无2有 小便 1正常 2异常（ ） 大便 1正常 2异常（ ）辅助排便 1无2有 专科情况—————————————————————————— ————————————————————————————————— 告知内容—————————————————— ———————— 其它————————————————————　 * 住院首次护理记录单 指患者入院后，由责任护士或值班护士 书写的第一次护理过程记录，应在患者入院 后4h内完成. * 填写要求 （一）应在患者入院后4h内完成 （二) 楣栏填写清楚： 出生年、月、日按身份证填写，写实足年龄 （三）凡栏目中有“方框”的，应在方框内选择相应的阿拉伯数字 （四）门、急诊诊断是指患者入院前，由接诊医生在住院证上填写的诊断. “发热待查” * （五）既往史： 所列疾病不管有、无，均应填入数字.“其它”栏，若没有则填 “无”，有则应填入相应的疾病名称。 （六）药物过敏： 凡在方框内填有的，应在括号内填写具体药物名称。 （七）皮肤状况： * 护理记录单 * 护理记录单 护理记录单 护理记录单Ⅰ（重危患者） 护理记录单Ⅱ（一般患者） 对危重、抢救、大手术后、特殊治疗,需严密观察病情者的特别护理观察记录，常规应1h记录一次,或根据医嘱要求记录. * 护理记录单Ⅰ（危重患者） 记录内容: VS、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等. 记录要求: 1.一律用黑色或蓝黑色钢笔书写 2. 每次记录完应签全名与时间 3.出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结,同时记录于体温单上。 * 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 护理记录单Ⅰ 姓名：刘冰 科别：心血管内科 床号6 住院病历号67892 * * 护理记录单Ⅱ（一般患者） 对患者住院期间护理过程的客观记录 要求： 一律用黑色或蓝黑笔书写； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者， 至少3天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结； * 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 护理记录单Ⅱ 姓名：李军 科别：消化内科 床号4 住院病历号67892 2008 / 18 / 12 9：30Am 患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸,上腹部轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂10ml.P.O. Qn 颠茄合剂10ml P.O Qid