《叶天士医案评析》.doc

叶天士医案评析·温养胃阳法 ————————2 叶天士医案评析：温阳健脾法 ————————6 叶天士医案评析：通降阳明法 ————————10 叶天士医案评析：清补胃阴法 ————————15 叶天士医案评析：温阳化饮法 ————————18 叶天士医案评析：泄泻 ————————23 谈谈叶氏医案的学习方法 叶天士在世期间声名卓著，耸动大江南北，这一点可以从今日保存的远远不够完整的医案中看出来。由于叶氏毕生忙于诊务，因而生前并没有任何医案著作发表，只是在死后近二十年才有《临证指南医案》面世，此后又有约十种叶案陆续付梓发行。根据用药特点不难判断，这些医案都非伪造，前人有认为真假参半者，是由于他们并不了解叶案的用药规律的原因，也是完全没有根据的说法。从已经发表的叶案来看，《指南医案》最为详复，而后出者如《未刻本叶氏医案》各案则十分简略，有的医案按语只是数字而已，这种现象可以从搜集者的取舍标准得到解释。大概初期的搜集者多致力于按语详尽的医案，认为这一部分医案最有价值。等到这种医案搜集殆尽，后来者就只好检其剩余，于是后来面世的叶案也就越来越简短了。从叶案的按语来看，《指南医案》里面的医案虽然详尽并且文笔典雅，但却也虚辞繁冗，这一部分案例多与患者社会地位较高有关，而那些只记载寥寥数语以供医者自己备忘的案例，才应该是当日门诊大多数的实际情况。这一部分案例往往彼此用方相似，应该是医者为应对繁忙诊务而采取的以简驭繁方法的反映。我的体会，其实这一部分医案最能够看出叶氏日常诊务的用药遣方特点，也最有学习价值。 至于学习叶案的方法，应该注意这几个方面： 首先，叶案大多四诊不全，说理也不详尽，因此，无法根据其方药参照脉色病史来进行病机剖析。而必须以整理对照其方剂用药的规律为主，找出方剂的应用与用药加减规律，找出病机与治法的关系。与学习丹溪谢映庐等医案重点学习其辨证施治的方法不同，学习叶案则重点在方剂药物的配伍加减应用方面，这种不同要求应该注意。 其次，叶氏广泛汲取各家学术精华，对于中医历史上几乎所有的各家治疗特点，都总结为不同的“法”，这是叶氏对于各家学术思想的理论性总结，认识总结诸法的使用规律，也是我们今天学习叶氏医案时几乎与学习其方药同样重要的任务。 再次，叶氏对于经方与其病机的关系具有深刻的理解，而不是根据条文生搬硬套，从而对于经方的具体运用，能够根据病机灵活加减化裁，不拘一格，达到了移步换形、出神入化的化境。在这里，根本没有经方不可加减化裁或者不可轻易改动分量一说，更没有方证对应那种照猫画虎的用法痕迹，可以说，叶氏对于经方的运用，实际上比古今很多所谓的经方大家们都要高明得多，只是由于叶氏在温病方面的开创性贡献，掩盖了他在经方运用方面的成就，才使得后人往往没有注意到这些情况。今天我们学习叶案，一定要重视其中的经方案例，学会经方应用的方法，把这些案例作为学习《伤寒论》的重要参考。 叶天士医案评析·温养胃阳法 1.某 胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆： 人参 粳米 益智仁 茯苓 广皮 炒荷叶 按：此案点出胃阳虚弱的治疗原则。盖胃属腑，以息息下降收纳为用，故虽阳气虚弱不能腐熟水谷，然而治疗方法仍必须以通、降为要，切不可呆腻纯补，以免窒塞胃气，反而导致胃气上逆。本方以人参益智仁温养胃腑，陈皮理气和中，茯苓渗湿，荷叶升清。若阳虚甚者辛热之味如姜椒等均可加入，然胃腑属阳，喜湿恶燥，必须药证相当，用药不宜过于辛燥，此温胃与温脾之不同也。 2.某 食谷不化，胃无火也。 生白芍 浓朴 新会皮 益智仁 茯苓 砂仁 按：食谷后不能运化为胃阳虚弱的主要见证，此当留意者。 本方以生白芍固护胃阴，厚朴陈皮理气燥湿，益智仁砂仁温养胃阳，而益智仁砂仁均有沉降之力，亦取通降之义，《会约医镜》：“益智仁，其性行多补少，须兼补剂用之，若独用则散气” 杨仁斋《直指方》云：“古人进食药中，多用益智，土中益火也”。叶氏喜用益智仁于脾胃寒湿证，取其温阳固精而又有通降之力也。 3.计（三三） 阳微痰黑，食入不化。 人参 生益智 桂心茯神 广皮 煨姜 按：本方与上方相似，桂心取苓桂术甘汤通阳化饮意义，加生姜宣散水汽。 4.高（六八） 脉小带弦，知饥不欲食，晨起吐痰，是胃阳不足，宜用外台茯苓饮。 又： 人参 白术 茯苓 广皮 半夏 枳实皮 白蒺藜 地栗粉 按：外台茯苓饮主治原文：“心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不能食。”功能为“消痰气，令能食”。盖吐后胃阳损伤，水饮内停。用于本案正为契合，但本案知饥而不能食，是仍有一分伏热在内，故二诊去原方生姜不用，加地栗即荸荠以清热生津、化痰消积，另外当有外邪见证，故加白蒺藜宣透风热。 5.某（五一） 食谷不运， 腕胀呕恶，大便不爽，脉弦