《阑尾炎剧本》.doc

阑尾炎 病历摘要 场景：产科病房 病人资料：女性，29岁，杂志编辑 主诉：停经35+4周，右侧腹痛1天，加重4小时 现病史： 该患者平素月经规律，末次月经2010年6月3日，预产期2011年3月10日。停经40余天自测尿妊娠试验阳性，遂就诊于我院行B超检查提示宫内妊娠。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经20周余自觉胎动，活跃至今。定期行产前检查。自昨日中午出现右侧腹部疼痛，为隐痛，程度轻微，无阴道流血及流液。患者未给予重视，今日早晨自觉发热，测体温最高38.2℃，3小时前，自觉疼痛加剧，难以忍受，由家属陪同送入我院求进一步治疗。病程中饮食、睡眠尚可，排气、排便正常，无尿频、尿急及尿痛。 既往史： 1. 3年前人工流产手术史一次。 2. 无外伤史；无输血史； 3. 无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，心脏病、肾病史； 4.无药物及食物过敏史； 个人史： 生于长春市，未到过疫区； 无嗜烟、嗜酒史； 26岁与一健康男子结婚； 4. 无毒物、药物及放射线接触史； 家族史： 父母身体均健康； 体格检查 生命体征：T：38.3℃ P: 90次/分　R:18次/分　Bp:120/70mmHg 发育正常，营养良好，面色红润，精神较紧张，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，心音有力，节律整，心率90次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部膨隆，孕晚期腹型，肝脾未及，右中腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，偶触及宫缩。肠鸣音4-5次/分，双足轻度浮肿。产科情况：宫高30cm，腹围92cm，LOA，胎心156次/分，偶触及宫缩。骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。内诊：宫口未开，宫颈管未消退，S=-3。”型 便常规：白细胞：0－1红细胞：0－1便隐血：（＋） 产科彩超：胎头位于母体下腹部，双顶径8.5cm，股骨长，脊柱连续，胎心158次/分，S/D=2.19，胎盘II级，后壁，羊水指数12.5cm，羊水平段5.4cm。 患者关心的问题 我是不是会早产？ 这种疼痛会不会对胎儿有危险？ 下一步怎么办？ 我该做什么治疗？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：产科病房 患者描述：拟模拟的年龄范围26-32岁，女性，中等经济地位，大学或以上教育水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张，焦虑 病人合作，有不适感，可仰卧于检查台，深触诊右腹部可引起疼痛， SP培训剧本 医生：您好，我是产科的赵医生。 患者：您好。 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：我叫汪**。 医生：汪女士，现在我想了解一下你的病情，请您告诉我，今天来，你感觉哪不舒服？ 患者：我感觉右侧腹部疼痛（指右中腹疼痛的地方）。 医生：觉得右侧腹部有没有疼的最严重的地方？ 患者：好像是这里最严重（指右中腹疼痛的地方），但我觉得全都疼，说不准。 医生：您从什么时候感觉腹痛的？ 患者：从昨天中午午饭后开始，现在疼的越来越厉害了。 医生：疼痛是什么样的？是隐痛、绞痛、刀割样的疼痛还是胀痛？ 患者：一开始是轻微的隐痛，我也没在意，从3小时前变严重，有点像胀痛，一直在疼，还一阵阵的严重，而且觉得整个肚子都有点发紧。 医生：在疼之前有别的地方不舒服吗？ 患者：也没有什么异常的，或许我自己也没太在意。 医生：呕吐过吗？ 患者：没有，只是感觉有点恶心。 医生：以前有胃病史吗？ 患者：没有，我们单位定期体检的，我的胃十分健康。 医生：好的，从昨天到现在发热吗？ 患者：从今天早晨开始觉得有点发烧，一直在量体温，最高能到38度2。 医生：昨天到现在，排气、排便怎么样？ 患者：昨天到现在排气正常，没排便，自从怀孕之后就稍稍有些便秘，不过还可以。 医生：以前有没有过肾结石或输尿管结石的病史？ 患者：没有，怀孕之前刚刚单位常规体检，检查过泌尿系超声的。 医生：最近做过泌尿系超声么？ 患者：最近没有了。 医生：好的，那您的右侧后腰疼痛吗？如果有疼痛，有向会阴部放散的感觉吗？ 患者：没有。 医生：您最近有没有尿频、尿急，或是排尿时感觉疼痛的时候？ 患者：从一开始怀孕就有时会有尿频，现在还好些了，但是从没有尿急，排尿的时候也不疼。 医生：您在准备怀孕之前做过妇科彩超么？是否说您有卵巢或输卵管的肿瘤？ 患者：我在怀孕前做过系统的孕前检查，做过妇科彩超，说都正常。 医生：您刚才说觉得整个肚子都有点发紧，很频繁么？ 患者：不频繁，就是偶尔有一些。 医生：有阴道流血或流水样液体么？ 患者：没有。 医生：最近胎动怎么样？ 患者：我经常按医生指导的方法做胎动计数，很正常，最近这几天也和以前没什么两样。 医生：我想再了解一下您整个孕期的情况，可以么？ 患者：当