骨二科33糖尿病肾病足坏死复习课程.ppt

病例讨论 ——糖尿病肾病足坏死 五附院骨二科 冠心病 周围神经病变 视网膜病变 糖尿病肾病 背景 糖尿病的主要并发症 糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一 最近研究显示，糖尿病肾病的发病率呈明显增加 糖尿病肾病的发病机制目前并未完全明确 背景 糖尿病足坏疽病程图 糖尿病肾病临床病理分期 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。Wagner分级法 0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。 1级：表面溃疡，临床上无感染。 2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。 3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。 4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。 5级：全足坏疽。 （根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。） 糖尿病足分级 糖尿病足的主要表现有： 下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。 病变早期，体检可以发现下肢供血不足的表现，如抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色。足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失。 病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，创口久久不愈，严重者不得不截肢而致残。 临床表现 患者，女，45岁 发现血糖高2年，浮肿6月，右足破溃12天。 查体：双下肢皮肤色素沉着，中度凹陷性水肿，右足第三趾发黑，活动障碍，右足背浅表溃疡，右足皮温高，痛觉存在。 病例讨论 外观 外观 双下肢血管B超 4.3肾病科24小时，尿蛋白2610mg、尿量950ml. 4.3尿蛋白++尿隐血++ 4.3肾病科24小时，尿蛋白2610mg、尿量950ml. 4.4wbc17.12、N90.3%、HB70g/l 检验 4.5转入T:39.3 R:22 P:110 BP130/70(4.7BP150/80)血糖17 4.5尿糖8.3mmol/l 蛋白6.0g/l 4.7接到危机值报告wbc29.26，请肾病科、内分泌科会诊，加大胰岛素量，抗生素改为万古1g bid. 检验 据报道约15% 的膝下截肢患者最终需要行膝上截肢，而在截趾或跖列切除术患者中，有15% ～ 30% 的患者出现创口不愈合。如截肢平面过高，也会影响患者的自主步态及生活方式。例如，行小范围截肢术后，只有15% 的患者需要长期护理；大范围截肢术后，需要长期护理的患者高达37%，并有30% ～ 50% 的患者无法进行自主活，因此，糖尿病足截肢原则是在保证截肢效果的前提下，尽可能降低截肢平面。 关于截肢背景 小范围截肢术：包括截趾术、跖列切除术及部分足 截肢术。为确保小范围截肢术取得良好效果，术前需对患肢进行血液灌注评估。对单纯的神经性溃疡， 截肢平面以上必须触及动脉搏动，并经彩色超声多普勒血流探测仪证实有血流通 关于截肢背景 保留的膝关节有助于假肢安装并最大限度保留患者步行能力，有利于患者康复。对无法安装假肢的老年患者，保留膝关节能明显改善患者生活质量。 膝上截肢术对于体质较差、行动不便、需要长期卧床的糖尿病足患者，如果足部已发生坏疽或慢性感染，宜行根治性的膝上截肢术，大多数患者经膝上截肢术后创口愈合较快，大大缩短住院时间。 初次截肢即行膝上截肢术的适应证还包括：腘动脉完全闭塞而腘下动脉无法修复重建的患者，膝关节屈曲挛缩畸形的患者以及无法经受多次手术的老年患者[31]。糖尿病足截肢者术后的预期寿命相当有限，术后5 年生存率约30%，感染、心血管疾病、终末期肾病等疾病是患者术后死亡的主要原因，因此在行大范围截肢术前，需注意患者是否合并以上疾病。 关于截肢背景 膝上截肢术 病人目前是否需要截肢 如果截肢，截肢范围（大范围、小范围） 如暂不大范围截肢，可否截趾清创后运用VSD5-7天，再进行判断，采取进一步措施。 讨论 手术方式 手术方式 手术方式 手术方式