急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的完整讲解.ppt

慢性心肺疾病患儿pARDS的定义 对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性表现（急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变），氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准，则可以考虑存在pARDS。对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI或OSI进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层（强烈推荐）。 无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义，新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。 1. 心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，→致肺循环流体静压升高， 液体漏出肺毛细血管， 故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高 鉴别诊断 2. 非心源性肺水肿：ARDS属非心源性肺水肿的一种，但非心源性肺水肿决非仅为ARDS，尚可见于多种情况：如输液过量，血浆胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。还可见于由于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，引起的复张后肺水肿等，此类患者的特点是，有明确的病史；肺水肿的症状、体征及Ｘ线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。 鉴别诊断 3. 急性肺栓塞：各种原因导致的急性肺栓塞，患者亦可突然呼吸急促，烦躁不安，发绀或咯血；血气分析PaO2↓和PaCO2↓。与ARDS颇为相似。 急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史，多有较剧烈的胸痛、发热，查体可发现心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及P2↑↑↑或分裂,或黄疸等 ◆ 胸部Ｘ线检查肺内可见典型的楔形或圆形阴影。选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病 鉴别诊断 ARDS 心源性肺水肿 发病机制 肺实质细胞损害 肺毛细血管通透性增加 肺毛细血管静水压增高 起病 较缓 急 病史 感染、创伤、休克等 心血管疾病 体位 能平卧 端坐呼吸 肺部听诊 早期可无啰音 后期湿罗音广泛分布，不局限于下肺 湿罗音主要分布于下肺 强心利尿 无 有效 调高吸氧浓度 难以纠正低氧 可改善 ARDS与心源性肺水肿鉴别诊断 其他药物治疗 限制性液体管理策略 有创机械通气的小潮气量肺保护策略 无创呼吸支持 治疗 * 模板来自于 * * 模板来自于 * 急性呼吸窘迫综合征 定义(acute respiratory distress syndrome，ARDS) 因肺内、外严重疾病导致的以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增加为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征 概述 第一次世界大战 创伤相关性大片肺不张 第二次世界大战 创伤性湿肺 19世界60年代 休克肺 1967 Adult Respiratory Distress Syndrome 1994 AECC Adult → Acute Acute Lung Injury 2012 Berlin Difinition 病因及高危因素 肺部重症感染 肺炎 各种新出现的流行性病毒综合征 误吸 中毒 有害气体 胎粪 溺水 烟雾 有机磷中毒 创伤 烧伤 肺部挫伤 胸、颅脑损伤 肺脂肪栓塞 休克肺 灌注肺 脓毒症 休克 MODS 体外循环 大量输血 肿瘤化疗 移植 白血病 器官移植排异 机械通气损伤 氧中毒 呼吸机相关损伤和肺炎 1 症状、体征及临床过程 与侵袭的方式、强度及机体的反应有关 2 胸部影像学 胸片：早期仅有肺纹理增多及少许片影→大片间质和实质浸润、肺不张，病灶间肺充气正常→大片融合或心脏边缘不清或消失，呈白肺样改变 胸部CT：早期可见肺间质渗出影；可不均匀呈重力依赖现象 3 血气分析 早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒 晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒 临床表现 ALI 急性起病 PaO2/FiO2300 后前位胸片示双侧肺浸润影 PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据 诊断标准 ARDS