强阿片类药物-资料.PPT

NCCN癌痛指南有哪些主要变化？ 更多关注患者对舒适度和功能需求的期望 严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理 对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教 每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求 新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例 提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂 阿片类药物一般用药原则增加“通常口服是最常用的给药途径” 更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性 癌痛必须准确诊断 癌痛必须反复评估 强调癌痛必须综合处理 突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位 注重药物镇痛毒副作用的防治 关于癌痛的准确诊断 癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病 癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查 疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛 癌痛的强度——必须量化 关于癌痛的反复评估 强调癌痛必须综合处理 关于给药途径 重度疼痛应作为急诊 滴定的方法 已经使用过阿片药物的患者，计算滴定前一日阿片药物用量，包括口服和其他途径给药总量及制止突发痛剂量。 所有阿片类药物均应换算成速释吗啡或奥施康定剂量，如多瑞吉25μg/h（4.2mg/片）=口服吗啡50mg/天=奥施康定37.5mg。 将各种阿片药物总剂量换算成速释吗啡或奥施康定等效剂量，首次滴定剂量速释吗啡为24小时总剂量的1/10，奥施康定为1/2。 奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5。 突出阿片类药物 在癌痛综合处理中的核心地位 注重药物镇痛毒副作用的防治 含APAP口服镇痛药物 强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚 羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg（氨酚羟考酮片） 弱阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚 可待因8.4/15mg+对乙酰氨基酚300mg（氨酚待因Ⅰ(博那通)、Ⅱ号片） 二氢可待因10mg+对乙酰氨基酚500mg（路盖克） 曲马多+对乙酰氨基酚（及通安） 右丙氧酚50mg+对乙酰氨基酚500mg（达宁）--已退市  1. 对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物N－乙酰对苯醌亚胺（NAPQI)，毒性较大； 2. 如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭； 3. 是美国、澳大利亚、欧洲、肝衰竭的最主要原因。 值得重视的其它修订 For Improved Patient compliance（2011） 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性； Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。 Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。 癌痛治疗中常用的阿片药物 药物名称 2011修订内容 即释型芬太尼制剂 lozenge or buccal 只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛 可待因 吗啡 肾功能衰竭时避免使用 曲马多 为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。 羟考酮 氢吗啡酮 无 芬太尼 特殊说明：①不能用于阿片未耐受的患者；②发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；③芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1:1；④芬太尼贴剂的止痛时间为72小时，但有些患者仅为48h。 美沙酮 新增转换示例，2011新增4点注意事项 丁丙诺啡 从不推荐使用的阿片类药物中去除 may block central sensitization（hyperalgesia） 哌替啶 丙氧芬 因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬 喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺 地佐辛 ： 混合激动剂，不建议使用 NCCN成人癌痛临床实践指南关键点 全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性），以便诊断疼痛 阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 注重癌痛的综合治疗 重视不良反应的预防和处理 * NCCN指南目前已有很多种，癌痛指南有两种，一种为成人癌痛指南，一种为儿童癌痛指南。本次讲述的重点为成人癌痛指南。 * * 癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同，而且癌症患者中有很大一部分会合并疼痛。因此癌痛的治疗至关重要。 * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强