恶性心律失常延 安2013.10.19.pptVIP

长QT间期 心室除极到复极的过程. QTc : 男＞0.44s.女＞0.46s 慢波或U波. 长QT的原因及危险分层 先天性长QT综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性长QT： ——有诱发因素：药物、低钾等 ——部分也与基因表达有关： QTc延长危险分层：Tdp发生风险随着QTc延长而增加， QTc每增加10ms，Tdp发生风险即呈指数增长5-10%。 监测QTc间期的意义：2010年初，美国AHA/ACCF在美国JACC杂志发表了TDP院内预防的科学声明，同时得到了美国急救护理学会和国际计算机心电学会的认可，目的是让负责院内的医护人员重视药物所致长QT间期的威胁性，进行心电图检测和治疗。 尖端扭转性室速治疗 Class I: (1） 撤相关药物，纠正电解质紊乱. A （2）心脏阻滞和有症状的心动过缓，紧急和长期起搏。A Class IIa: (1）有LQTS者静注硫酸镁，正常QT无效。B （静脉缓慢注射用于频繁发作不易自行转复者，静脉输注用于发作不严重直至QT缩短至500ms以内。） (2）间歇依赖扭转室速起搏有效. B (3）临时起搏：窦缓或有长间歇者，需70-90次/分或更快的起搏频率，以缩短QT间期，抑制TDP发展。?阻滞剂与治疗. C (4）去甲肾临时治疗无先天性LQTS. C Class IIb: (1）补充血钾到4.5-5.0 mmol/L。 B (2）部分可能有遗传基因异常，上述无效，可临时起搏基础上考虑β阻滞剂和利多卡因。 Class III: 不宜用胺碘酮、钙离子阻滞剂等其它抗心律失常药。 注：等待起搏时，可用异丙肾上腺素提高心室率，但不宜用于有冠心病者。 也可用阿托品提高心室率。 ---2013中国专家共识、2006欧洲指南 不伴QT延长的多形性室速 血流动力学常不稳定可蜕变为室颤，电除颤。 治疗：一般有诱因如缺血缺氧，急性心衰等，紧急血管再通治疗。抗心律失常药物为辅。 缺血性复发者可静脉β阻滞剂。 胺碘酮静脉负荷量有益于再发缺血性者无LQTS（Class I ，C）。也可用利多卡因（Class IIb）。 室性心动过速/心室颤动风暴 室性心动过速/心室颤动风暴 定义： 24小时内自发的室速/心室颤动≥2次，需紧急治疗的临床症候群。 血流动力学不稳定者电复律。 首选胺碘酮，快速负荷量，可终止和预防发作。 可联合用β阻滞剂美托洛尔或艾司洛尔。 胺碘酮无效或不适用时用利多卡因。胺碘酮与利多卡因联用时，心律失常控制后，先减利多卡因。 持续单形性室速，频率小于180次/分，且血流动力学稳定者，可植入心室临时起搏器，在发作时进行快速刺激终止室速。 镇静、抗焦虑，必要时冬眠疗法。 必要时循环辅助支持：主动脉内球囊反搏，体外肺氧合循环支持。 预激综合征合并心房纤颤 预激综合征合并心房纤颤 需与室速鉴别。 鉴别有困难，以宽QRS心动过速治疗。 预激综合征合并房颤 与室速难鉴别，以宽QRS心动过速治疗，胺碘酮或普罗帕酮，效果不好或血流动力学不稳定，短时间内不能自行终止，同步电复律。 禁忌：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。因增加旁路前传，心室率进一步增快，甚至室颤。 复律后建议射频消融治疗。 急性发作期室率靶目标80-100次/分； 不伴心衰、低血压或预激综合症者，可选择静脉β受体阻滞剂，或地尔硫卓/维拉帕米； 合并心衰、低血压应给予胺碘酮或洋地黄类； 合并ACS者首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂；不伴心衰者也可考虑地尔硫卓。 急性房颤室率控制 常用抗心律失常药物地位的重新评价 西地兰/地高辛 利多卡因 心律平 胺碘酮 利多卡因地位 急性ST抬高心肌梗死2004指南(ACC/AHA VT/VF）：不首选。 欧洲充血性心竭指南(2005)：合并心律失常不主张应用I类抗心律失常药。因能诱发致死性室律失常、增加心衰病死率。 ACC/AHA CHF指南(2005)：HF合并室性心律失常猝死预防不主张用除了胺碘酮以外的其他抗心律失常药。不能用于地高辛中毒所致的室性心律失常（C）欧洲2006指南。 心肺复苏2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效。心脏猝停抢救胺碘酮代替了利多卡因。 共识：鉴于临床医生熟悉、副作用较小，仍可用于血流动力学稳定室速或室颤/无脉室速，但不作为首选。无胺