手术部位标识PDCA质量持续改进.doc

手术部位标识PDCA质量管理 质量改进项目名称：落实手术部位标识 小组负责人：张强 陈微 项目时间：2017.5.11 项目结束时间：2017.11.11 参与科室：护理部、医务科、手术室、外一科、外二科、外三科、妇科（耳鼻喉、眼科）、产科 计划P 现状调查：6%手术患者没落实手术标识，落实手术标识中35%标识不规范 预期目标：规范落实手术标识100% 原因分析 实施D 序号 要因 措施 完成 时间 负责人 1 医生没落实手术标识制度 1、护理部将督导结果反馈医务科。 2、医务科通过医院内网再次发布执行制度通知。 3、医务科通过中层例会上再次强调要求各术科落实相关制度，由手术室护士接手术时最后质控把关。 4、科主任加强监督力度。 陈倩冬 李健强 2 不掌握标识方法 由科主任组织科内培训学习 各术科主任、护士长 3 护士没落实相关流程 1、以科室为单位组织学习“东凤人民医院手术部位标示制度”与“东凤人民医院手术部位标示流程”。 2、护士长及时评价各护士培训效果。 3、护士长加强监督力度。 各术科护士长 4 医生没找到合适绘制工具 1、由护理部统一规范手术部位标示使用使用油性黑色笔（大、小头均可）绘制。 2、各术科为医生提供绘制工具。 陈凤霞、 各术科护士长 检查C 督导时间：护理部制定督导时间 督导人：陈倩冬、陈凤霞 效果：5月20日 1、医务科已通过各种途径要求各术科落实相关制度及流程。 2、各术科已对相关制度及流程进行培训。 3、各科已统一使用绘制工具。 4、手术室护士能按要求进行查对。 效果评价A 效果：5月31日、6月1日、6月2日评价 1、外一科： 5月31日，患者丁玉，行“右侧髌骨、右侧桡骨骨折切开复位内固定术”有做手术标识，但手术部位标识不规范，标识在右足背上。另一例为6月2日，患者周笑珍。行“右股骨粗隆间骨折切开/闭合内固定术”， 手术部位标识不规范，标识在右足背上。手术患者身份标识规范执行。 2、外二科：5月31日，患者曾群娟，行“腹腔胆囊切除术”没做手术标识，有一手腕带没写住院号；6月1日，患者梁杰和，行“右侧臂部肿物切除术”，有手术标识，但不规范。6月2日，患者胡兆洪，行“右侧URL术”，没做手术标识。 人 物 欠缺自主思考，被动思维 护士 医生没找到合 适绘制工具 医生 为什么手术部位标识落实不到位 没绘制工具 责任心不足 专科知识不扎实 不清楚标识重要性 医生没落实手术标识制度 风险意识薄弱 缺乏监管 培训不到位 护士没落实相关流程 人力资源不足 医生工作量大，没抽出时间作标识 不掌握标识方法 法