低钠血症SIADH 医学幻灯片.pptx

. 低钠血症 . 钠在体内的分布 钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多存在于骨骼中) 钠离子主要分布在细胞外液,细胞外液钠离子浓度140-145mmol/L,细胞内液为20-30mmol/L 钠盐不能自由通过细胞膜,Na离子通透性差 细胞膜钠泵(钠-钾-ATP酶) 钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种,以NaCl形式存在 . 体液成分和渗透压 细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HCO3- 细胞内液:K+为主,Mg2+/HPO4-/SO42- 渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力,钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分 每一当量产生的颗粒数相同,渗透压与溶质颗粒的多少有关 钠每日所需为4-6克 . 水代谢的调节 渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压 AVP:渗透压(2%)/低容量(10%,强烈刺激AVP),低血压/非容量机制(疼痛/吸烟/恶心/疾病/药物等),较渴觉中枢敏感;结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面,增加水重吸收 肾脏的浓缩稀释 . 钠代谢的调节 容量 交感神经:肾小管重吸收钠,GFR下降钠滤过减少 RAS ANP . Case 男性，80岁 走路不稳1月，摔跤4次腰椎骨折 伴表情僵硬，幻觉，胡言乱语，乏力纳差 神经内科拟诊“帕金森综合症”,治疗效差 神经内科急诊查:血钠 105mmol/L；头颅CT：硬膜下积液 . 关键问题 低钠血症病因？处理？ . 定义 . 无症状 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱 厌食 肌肉痉挛 反射降低 无力 步伐不稳 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱 厌食 肌肉痉挛 临床表现 缺乏特异性 血 [Na+] 130-135 mmol/L 血[Na+] 120-130 mmol/L 头痛 烦燥 昏睡 惊厥 脑疝 呼吸停止 死亡 血[Na+] 120 mmol/L . 低钠血症—常见病因 高容量性低血钠 正容量性低血钠 低容量性低血钠 . . 临床评估 . 1 血渗透压？ 正常血渗（假性低血钠）：严重高血脂、异常高蛋白血症 高渗性：高血糖、甘露醇、甘油等物质血糖每升5.6mmol/L ---血钠降1.6（2.4）mmol/L 血渗降低 临床表现结合血渗 Case ：235Mosm/kg H2o . 2 严重和急慢性评估 严重程度：轻度 130~135 mmol/L 中度 120~130 mmol/L 重度 120 mmol/L 起病急/慢：急性：发生在48小时内 慢性：发病超过48小时 Case ： 重度， 慢性 . 3 病因评估 基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变？ 血渗、尿渗、尿钠、血生化、血常规 准确记录24小时出入液量 伴随药物 . Case 评估结果 血渗: 235Mosm/kg H2o 甲状腺功能：FT3降低，FT4、TSH正常 皮质醇：14.7ug/dl 24h尿量2000~4000ml 尿钠：73mmol/L、尿渗：515Mosm/kg H2o 血尿酸93umol/L¯ 、尿素氮3.1mmol/L、Hct 0.283 ¯ 血压正常 . 低渗性低钠血症诊断思路 . . SIADH诊断标准 血渗275mOsm/kg.H2O 相对高尿渗100mOsm/kg.H2O 临床等容量：无体位性低血压、心动过速、皮肤脱水干燥；无浮肿或腹水 尿钠40mmol/L （正常钠摄入情况下） 甲状腺功能和皮质醇正常 未使用利尿剂 辅助特点：尿酸、尿素氮降低生理盐水补液无效AVP升高 The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007;356:2064-72. 初步诊断：SIADH . 主要鉴别 HYPONATREMIA IN NEUROSURGICAL PATIENTS:CLINICAL GUIDELINES DEVELOPMENT. Neurosurgery 65:925–936, 2009 . 两个关键问题 SIADH病因 治疗 . SIADH的病因 癌症 肺部疾病 中枢神经系统疾病 肺癌 小细胞肺癌 间皮瘤 口咽 胃肠道肿瘤 胃 十二指肠 胰腺 生殖泌尿系统肿瘤 子宫 膀胱 前列腺 子宫内膜 淋巴瘤 尤文肉瘤 感染 细菌性肺炎 病毒性肺炎 肺脓肿 肺结核 肺曲霉病 哮喘 囊性纤维化 感染 脑炎 脑膜炎 脑脓肿 落矶山斑疹热 获得性免疫缺陷综合征（AIDS） 出血和肿块 硬膜下血肿 脑出血 中风 头颅外伤 脑瘤 其它 多发性硬化症 . SIADH病因查找 肺部CT 头颅MRI 进一步查找：药物、消化系统、泌尿系统等 . Case 严重肺部感