患者的机械通气课件.ppt

ARDS患者的机械通气 Charles Gomersall 香港中文大学麻醉和重症监护科 研究支持 香港中文大学麻醉和重症监护科从如下机构获得教育和研究基金 -Maquet AB -Dr?ger Medical 定义 胸部X线出现双侧急性渗出 PaO2/FIO2 200 mmHg 排除左房高压 存在促成ARDS的疾病 临床表现 低氧 -常为重度 肺顺应性下降 机械通气的并发症 氧中毒 气压伤 机械通气的并发症 机械通气的并发症 机械通气的并发症 氧中毒 气压伤 容量伤 剪切伤 生物伤 解决途径 最小的FIO2 SpO2 88-94% Solutions 最小FIO2 SaO2 88-94% 大的 ↑ PaO2 (和FIO2) ? 小的 ↑ SaO2 和O2 运输 Solutions 最小 FIO2 SpO2 88-94% Solutions 最小 FIO2 SpO2 88-94% 高PEEP 解决途径 最小的潮气量 6 ml/kg 预计体重 最小的肺泡压力 平台压 30 可容许性高碳酸血症 根据pH调节通气 pH PEEP的设定 目的 预防肺泡塌陷 -减少剪切伤 -改善氧合 PV曲线 设定 PEEP 发现肺顺应性和氧合最大改善的PEEP 逐步增加 PEEP试验 逐步降低 PEEP试验 必须在再膨胀与过张之间平衡 逐步增加PEEP试验 逐步增加PEEP试验 逐步增加PEEP试验 逐步降低PEEP试验 肺复张 肺复张 肺复张 肺复张 肺复张 什么时候肺达到最大复张? CT 动脉血气 综合 俯卧位通气 通气再分布 顺应性更一致 心脏不再压迫肺脏 肺背部区域自重减少 改善通气/灌注匹配 俯卧位通气 某些（50%-70%）病人出现显著的效果 其他病人反应较小或无反应 俯卧位通气 临床实践 -6-12小时 悬空/压迫腹部 线/导管的护理 受压区域的护理 再次转为仰卧位时不能脱离呼吸机 低容, 低压: 有效吗? Amato 53例早期ARDS患者 随机进行常规通气或保护性机械通气 终点: 28天存活率, 住院存活率, 28 天成功撤机率, 气压伤发生率 方法 常规通气: 在可接受的氧饱和度下维持最低的PEEP VT = 12 ml/kg 争取达到正常的PaCO2 方法 保护性通气: PEEP 静态压力-容积曲线的低拐点 VT 6 ml/kg 驱动压力20 cm H2O（在PEEP之上） 优先应用压力-限制通气 肺复张 疑问 53例患者 -功效计算假定生存率差别2.4倍需要58例患者 -6次期中分析，28例后每增加5例患者进行一次分析 对照组高死亡率。预期死亡率是60% (cf 71%) Stewart 方法 ARDS的高危因素: PEEP=5cm H2O时PaO2/FIO2250 至少1个ARDS危险因素 无论PaO2/FIO2多少，符合标准的脓毒血症或烧伤患者都认为是高危人群 结果 Brochard et al Brochard ARDS 协作组 ARDS协作组 ARDS协作组 低潮气量组 较少的肺外脏器功能损害 较低的IL-6浓度 高 PEEP:有效吗? ALVEOLI研究 高 PEEP:有效吗? 高PEEP: 有效吗 基线特征相似，除了: 高 PEEP组年龄较大 (54 vs 49 岁) 低 PaO2:FIO2，在高 PEEP组 (151 vs 165) High PEEP: 它有效吗? 在并发症和死亡率方面无差异 肺复张: 有效吗? 肺复张: 有效吗? 肺复张: 有效吗? 肺复张: 有效吗? 肺复张: 有效吗? 但 接受高PEEP患者的常规策略 相对低的压力和短的持续时间 PEEP未矫正 俯卧位通气：有效吗? 俯卧位通气：有效吗? 俯卧位通气：有效吗? 俯式通气：有效吗? Post hoc分析 俯卧位通气亚组10天死亡率较低: PaO2:FiO2 最低 SAPS II评分最高 VT最高 ICU外的死亡率并无差别 小结 低容低压 高 PEEP - 逐步降低PEEP 试验 肺复张 - 非常规 严重患者行俯卧位通气 ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7 Gattinoni L et al. N Engl J Med, 2001; 345:568-73 304 例符合ARDS/ALI 修订标准的成人患者 随机化 仅仰卧位通气  仰卧位通气 俯式通气 ?6 h/天 持续10