《安全警示教育ECD87》PPT课件.ppt

2009-2010年我院不良事件统计 长期医嘱执行后未及时签名3人次，医嘱执行错误2例；执行医嘱后治疗单上未及时停止1例 标本留置不及时3例；留置标本错误的2例； 做MECT治疗前偷吃东西、喝水、护士给服药的共6例。 信息来源：各科室护理缺陷登记、护士长手册及上报护理部的不良事件。 案例1 1重度精神发育迟滞患者不慎跌倒事件分析： 患者，男，21岁，某日下午15:00上卫生间时不慎跌倒，发现扶起后患者表情痛苦，右臂不能上举，拍X片结果为右侧尺骨骨折。 护理部接到呈报后，立即到科室进行事件调查：发现重度精神发育迟滞患者未下特护医嘱，事发时，护理人员全部在护办室未对患者进行监护。事件发生原因(1)入院时未对患者安全风险进行评估，违反操作流程。（2）医护人员责任性不强。（3）医护人员法制意识淡薄。 案例2 1例精神障碍患者给药错误分析 责任护士根据医嘱给患者输液，转抄医嘱到长期医嘱执行单上时，误将加“注射用头孢噻肟钠2.0”写成“注射用青霉素800万单位”，患者出院审查出院病历时发现，护理部立即调查，病区主任、护士长协助查证：当时只有一个输液病人，处方拿回药物为噻肟钠，当时病区没有青霉素，其实给患者输的是头孢噻肟钠，跟踪患者1个月，未造成重大事故。事件发生原因：（1）护士在操作中没有遵守查对制度（2次）。 （2）护理人员责任性不强、法制意识淡薄。 案例3 患者家属投诉，我是xx病区一名患者的父亲，我小孩有精神疾病才住你们医院，xx护士不能因为我小孩的胡言乱语而与她计较，更不能…… 护士没有同情性 违反了护士的职业道德 第四部分 法律、法规、规章、制度 法律、法规 《医疗事故处理条例》 《护士条例》 规章制度 护理安全管理制度 紧急情况下的人力资源调配预案 护理缺陷管理制度 护理风险评估 核心制度 护理安全隐患分析 护理安全与法律 护理安全隐患 人员素质隐患  （1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺 （6） 慎独精神缺乏 （7） 情感身体影响 离岗 脱班 玩忽职守 不负责任 护理安全与法律 护理安全隐患  （1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺 （6） 慎独精神缺乏 （7） 情感身体影响 缺乏同情心，不重视病人的主诉，服务态度差，言语冲撞. 人员素质隐患 护理安全与法律 护理安全隐患  （1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺 （6） 慎独精神缺乏 （7） 情感身体影响 有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规. 人员素质隐患 护理安全与法律 护理安全隐患 （1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺 （6） 慎独精神缺乏 （7） 情感身体影响 不执行查对制度，观察不细，粗疏，过分依赖陪人、护工及实习同学. 人员素质隐患 护理安全与法律 护理安全隐患 （1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺 （6） 慎独精神缺乏 （7） 情感身体影响 操作不按时或遗漏 人员素质隐患 护理安全与法律 护理安全隐患 （1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺 （6） 慎独精神缺乏 （7） 情感身体影响 不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救措施，弄虚作假 人员素质隐患 护理安全与法律 护理安全隐患 （1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺 （6） 慎独精神缺乏 （7） 情感身体影响 情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散 人员素质隐患 护理安全与法律