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【CIC聚焦 CTO CLUB】李成祥：PCI术开通无残端的冠脉血管慢性闭塞病变 李成祥西京医院 安徽省枞阳县人，医学博士，现任第四军医大学附属西京医院心内科副教授... 一、冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变开通的意义 　　冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic total occlusion, CTO）病变是一大类常见的冠状动脉复杂病变，约占冠脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的三分之一。CTO导致心肌缺血，心肌坏死、心肌细胞数量减少，心室重构使心室收缩力降低,生活质量降低，影响患者的预后。CTO患者单独依靠药物治疗虽可以缓解临床症状，但对于远期心功能、生存率的改善并不理想。成功开通CTO可以缓解或消除症状，降低抗心绞痛药物应用，改善运动量，避免外科搭桥手术的可能，促进左室功能，稳定心肌的电活动，降低心律失常发生的风险，改善患者存活。并且研究发现不完全血运重建较完全血运重建和不良临床结果相关性大，但与非闭塞病变相比，接受PCI的CTO患者手术成功率较低，CTO病变血运重建困难较大，因此CTO介入治疗被认为是冠脉介入治疗的最后一个堡垒。近年来CTO病变介入治疗在器械、技术、影像等方面均取得了很大的进展，这些为攻克CTO病变带来很大的希望。 二、无残端冠脉血管CTO病变是冠脉介入术（PCI）开通的不利因素 　　与非闭塞病变相比，CTO患者经皮冠脉介入术（Percutaneous coronary intervention, PCI）的成功率相对较低，其中最主要的原因是导引导丝不能通过病变。除术者的操作技术外，影响CTO病变手术成功率的因素包括： 闭塞时间、闭塞长度、闭塞形态、分支血管、侧支血管、钙化病变、成角病变、开口病变、血管弯曲、再次尝试、器官功能、全身状态等。CTO病变的病理生理特征在冠脉造影过程中体现为不同残端形态的CTO病变，而这也是直接影响手术成功率的关键要素，其中有利因素包括锥形残端、功能性闭塞、分支后闭塞、无桥血管；不利因素包括无残端、解剖性闭塞、分支处闭塞、桥血管形成。无残端CTO难于开通的关键在于寻找CTO闭塞处精确入路点非常困难，通常导丝进入假腔，导致PCI失败。特别是闭塞近端起始处有边支血管进一步降低手术开通如图1所示，因为导丝在尝试通过近端纤维帽时常会弹入边支内，PCI更不易成功。 图1无残端CTO病变 　　CTO病变处闭塞部分的常见组织成分如下：粥样硬化斑块、血栓、纤维化组织。后两种成分随着时间的推移，组成会发生变化，新鲜血栓转换为陈旧血栓，最终血栓机化、纤维化和钙化如图2所示。研究也发现冠状动脉完全闭塞后，闭塞管腔出现新生孔道，这些新生孔道既可以是在闭塞血管内，也可以和出现在动脉壁外层的通道相连，这种微孔道在闭塞后24周就可以逐渐形成，而且随着时间的延长，新生通道出现的可能性和数量会逐渐增加，闭塞1年以上的CTO病变85％以上有新生通道。新生通道如果足够宽（可以容纳导丝），那么其对导丝通过CTO闭塞段是有利的。因此CTO病变的影像学和组织学特征决定了我们选择导丝时的策略。无残端的慢性闭塞病变两端通常形成纤维帽，在CTO病变处理中导丝对近端和远端纤维帽的突破是手术成功的关键。 图2 CTO发展的病理组织变化：(A) 新鲜血栓导致血管闭塞(*). (B)近端血栓形成远端血栓机化 (箭头). (C)血栓形成至侧支.开始闭塞部位形成伴有钙化纤维 (+). (D) 较旧CTO伴有纤维帽和钙化 (+) 三、IVUS指导导丝PCI技术开通无残端CTO病变 　　目前有3种方法可以帮助开通无残端CTO病变：CT成像，光学成像和血管内超声（IVUS）引导下导丝技术。然而，CT成像不能提供PCI过程中实时信息，光学成像虽然较IVUS高10倍的分辨率，可能更易于发现入路，但因血管内血流影响不能允许实时成像同时组织渗透性局限性只能在CTO近端观察入路点。而IVUS可提供PCI实时信息并且不需要特殊设备成为CTO开通过程中较重要的工具。IVUS指导下PCI开通无残端CTO主要有两方面作用： 因为光滑的入口临近分支，一般情况下闭塞处在影像上不能辨认，IVUS 导管可以进入分支，在回撤IVUS导管的过程中，很容易识别CTO起始部的血管轮廓，暴露闭塞入路点[3-4] ，在IVUS影像指引下，操纵导丝穿刺CTO入口，提高导丝通过的成功率。 IVUS指导下导丝技术对进入内膜下的导丝可重新定位。 同时提供靶病变资料如内膜面积、斑块大小、分布、CTO起始部斑块的硬度，为选择导引导丝提供信息。但IVUS也有2个潜在局限性：首先它不能提供血管远端到闭塞处信息，因而需要双侧冠脉造影观察整个血管和导丝是否在真腔内；其次需要直径较大的、能容纳IVUS 导管通过的侧支血管。 四、正向PCI术开通无残端CTO中导丝选择