在胆胰疾病诊治中的应用PPT课件.ppt

E R C P在胆胰疾病 诊治中的应用 承德市中心医院普外科 张化玉 ERCP概念 经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作ｘ线胰胆管造影。 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP适应证 胆管结石 胰、胆管良恶性梗阻 胆道蛔虫 胆漏 十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤 胆胰管合流异常、胆总管囊肿、胰腺分裂等先天性畸形 对急性化脓性胆管炎，胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿以往被认为是禁忌症。现已不是！ ERCP禁忌症 上消化道狭窄梗阻内镜不能通过者 心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症者 非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期 有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术 步骤二：选择性插管 胆管10-11点 自下而上 胰管3-5点 自上而下 步骤三：乳头括约肌切开术（EST） 术后处理 禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白细胞计数及分类。 常规静脉补液及应用抗生素。 如血淀粉酶升高伴体温升高及腹痛按急性胰腺炎处理。 ERCP术后并发症 国外报道1996-2007 国内报道2009 总体并发症发生率 （4.0～9.8）% 7.92% 急性胰腺炎 （1.3～5.4）% 4.31% 胆管炎/感染 （0.6～1.0）% 1.41% 消化道出血 （0.8～2.0）% 1.71% 肠穿孔 （0.3～0.6）% 0.26% 其他 （0.5～1.6）% 0.23% 重症并发症发生率 （1.6～1.8）% 0.37% 死亡发生率 （0.12～0.42）% 0.26% 避免不必要的诊断性ERCP 胆总管结石： MRCP敏感性、特异性近似于ERCP（>90％） 胆源性胰腺炎：MRCP相同于ERCP Meier et al. Endoscopy, 2000 2000年后就有近百篇相关文献证实: MRCP可取代诊断性ERCP 并发症预防 病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少 ERCP并发症发生的最有效的方法 “最不能从ERCP中获益者， 最容易发生胰腺炎” “一句ERCP名言” P .B. Cotton ERCP在胆胰疾病诊疗中应用 适应证广 技术广泛开展，日趋成熟 已由诊断过渡到治疗 创伤小，并发症少，疗效好 已取代部分外科手术 ?ERCP对胆总管结石的诊断价值 胆总管结石是我国的常见病及多发病； ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法； ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄； ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检及细胞学检查与肿瘤鉴别； ERCP：诊断+治疗，MRCP：诊断。 EST＋取石（＜1.5 cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 取石 胆管结石 EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 机械碎石 ↓ 取石 ML(网篮机械碎石) ML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST及EPBD不能取出的大结石，广泛采用ML，提高了取石成功率。 EST对胆总管结石的治疗价值 EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于 胆囊切除术后的胆总管结石 胆管结石术后复发 胆囊结石合并胆管结石--二镜或三镜联合治疗 成功率为95~98%，一次清除率为89~95.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。 EPBD＋取石（≤1.0 cm结石） ERCP ↓ 乳头球囊扩张 ↓ 取石 EPBD在治疗胆总管结石的价值 EPBD是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的 不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能 主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上 EPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症 尤其适用于年轻患者及有EST禁忌或困难者。 壶腹部结石嵌顿 针状刀切开 ↓ 取石 壶腹部结石嵌顿 针状刀／拉式刀切开 ↓ 取石 阻塞性黄疸 良性阻塞性黄疸 胆总管结石--最常见 胆总管炎性和瘢痕性狭窄--造影见胆管壁僵硬但光滑，管腔狭窄 先天性胆总管囊肿--胆总管囊样扩张，造影剂排空迟缓 Mirriziz综合征时可见肝总管受压或圆形充盈缺损，边缘光滑。 胆道梗阻 外引流：E