中国肾移植受者免疫抑制治疗指南 (216版).ppt

推荐１３：如果使用ＩＬ２ＲＡ或淋巴细胞清除性抗体作为诱导治疗用药，ＣＮＩ类药物目标药物浓度可适当减低。 推荐１４：建议监测ＭＰＡ类药物的血药浓度（２Ｄ）。 推荐１５：建议监测西罗莫司血药浓度 （２Ｃ）。 急性排斥反应的治疗 推荐１６：推荐在治疗急性排斥反应前进行活检，除非活检会明显延迟治疗 （１Ｃ）。 推荐１７：建议对亚临床和临界急性排斥反应进行干预 （２Ｄ）。 推荐１８：推荐使用糖皮质激素作为急性细胞性排斥反应的初始用药 （１Ｄ）。 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 随着手术技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，肾移植的近期存活率得到显著提高，国内大中心１年移植肾存活率已普遍超过９５％ ，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，移植后期受者的排斥反应和免疫抑制治疗仍是临床面临的重要问题。 近年来，免疫抑制剂的应用在肾移植临床实践中的问题日益突出。临床应用表明，抗体诱导治疗可减少急性排斥反应，可使术后早期急性排斥反应发生率降低３０％～４０％ ，但在什么情况下需要诱导治疗仍是目前尚未统一的问题。对存在高危或高致敏因素的患者 ［例如高群体反应性抗体水平高、再次移植、移植肾功能延迟恢复 （ＤＧＦ）等］使用诱导治疗的必要性已达成共识。 国内外普遍采用钙神经蛋白抑制剂（ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＣＮＩ）联合一种抗增殖类药物加糖皮质激素的三联免疫抑制方案作为维持治疗的初始方案 。确定ＣＮＩ的最佳使用剂量十分重要，但目前并无明确的研究数据。诱导治疗方案联合应用霉酚酸 （ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌｉｃａｃｉｄ，ＭＰＡ）类药物可降低ＣＮＩ用量，继而减少后者可能的肾损伤作用，并且不增加早期排斥反应发生率 。 急性排斥反应是肾移植后１年内最常见的并发症，是导致慢性排斥反应和移植肾失功的最重要的危险因素，是影响肾移植受者生存的主要因素之一 。受者出现血清肌酐水平上升，在排除导致移植肾失功的其他因素后，就要考虑急性排斥反应。一旦出现急性排斥反应就需及早给予抗排斥反应治疗，否则将发展为不可逆的移植肾损害。免疫抑制治疗是预防急性排斥反应的主要措施 。选择不良反应小、特异性高、作用较强的免疫抑制方案以减少急性排斥反应是提高移植成功率的重要环节 。 慢性移植肾损伤 （ｃｈｒｏｎｉｃａｌｏｇｒａｆｔｉｎｊｕｒｙ，ＣＡＩ）既往曾被称为 “慢性排斥反应”或 “慢性移植肾肾病”，是影响移植肾长期存活的主要因素，在临床上表现为移植肾功能渐进性下降的移植肾病变，主要是肾间质纤维化和肾小管萎缩，其他可能出现的临床症状包括亚临床排斥反应、移植肾肾小球病或移植肾血管病变。ＣＡＩ的发病因素包括高血压、ＣＮＩ药物毒性、慢性抗体介导性排斥反应以及其他因素。 由于药物的相互作用、用药品种增加，不良反应的发生率亦会随之增高。因此，发挥好临床药师的作用，对肾移植受者加强用药审查、进行药学监护很有必要。 中国肾移植受者免疫抑制治疗指南 （２０１６版） 段斌 中国肾移植科学登记系统数据中心 （ＣＳＲＫＴ）统计数据表明，２０１５年我国共完成肾移植手术 ７１３１例，仅次于美国居世界第２位。 免疫抑制诱导治疗 文本 内容 群体反应性抗体水平高 再次移植 移植肾功能延迟恢复 （ＤＧＦ） 诱导治疗方案 ＫＤＩＧＯ指南建议，除受者和供者是同卵双生姐妹或兄弟之外，所有的肾移植受者都需要接受诱导治疗以预防排斥反应。目前的诱导治疗方案是在移植术前、术中或术后立即给予生物制剂———白介素２受体拮抗剂 （ＩＬ２ＲＡ）或淋巴细胞清除性抗体。 推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂 （１Ａ）。 推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中 （１Ａ）。 （１）推荐将ＩＬ２ＲＡ（白介素２受体拮抗剂）作为诱导治疗的一线用药（１Ｂ）。 （２）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体 ［如家兔抗胸腺细胞球蛋白 （ｒＡＴＧ）、抗胸腺细胞球蛋白(ＡＴＧＦ）］进行诱导治疗（２Ｂ）。 急性排斥反应危险因素 人类白细胞抗原 （ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎ，ＨＬＡ）错配位点较多 （Ａ级）； 受者较年轻 （Ｂ级）； 供者年龄较大 （Ｂ级）； 群体反应性抗体 （ｐａｎｅｌｒｅａｃｔｉｖｅａｎｔｉｂｏｄｙ，ＰＲＡ） ＞０（Ｂ级）； 术前存在或术后出现供者特异性抗体 （Ｂ级）； 血型不匹配 （Ｂ级）； 移植肾功能延迟恢复 （Ｂ级）； 冷缺血时间＞２４ｈ（Ｃ级）； 免疫抑制治疗的初始方案 免疫抑制维持治疗是一个长期的治疗方案，在移植术前或术中即开始启动。初始治疗用药可与 诱导治疗用药合并或不合并使用。 起始方案普遍使用联合药物治疗以达到充分的免疫抑制疗效，同时降低单个药物的毒性。 由于急性排斥反应风险在移植术后３个月内最高，所