椎间盘突出症胶原酶溶解术课件.ppt

椎间盘突出症胶原酶溶解术 倪家骧 疼痛诊疗中心 首都医科大学宣武医院 椎间盘溶解治疗 1959年瑞典学者Carl Hirsh设想用某种酶注入椎间盘内，使之纤维化缩小来减轻对神经根的压迫。 Carl Hirsch的试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。 椎间盘溶解疗法 1964年Smith首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain) 溶解病变的髓核组织治疗腰椎间盘突出症，使腰椎间盘突出症的治疗进入了一个重要的历史发展阶段。 用于腰椎间盘盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC等。 国外常用的有木瓜酶和胶原酶。国内主要使用胶原酶。 国外研究 1968年美国Sussman用胶原酶进行椎间盘的体外溶解试验。 1969年首次使用胶原酶来治疗腰椎间盘突出症。 1981年Sussman将胶原酶用于29例患者。 在体外试验中用胶原酶作用于患者摘除的椎间盘组织、尸检中获得的正常的椎间盘和邻近组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环，而不损伤邻近的血管和其他组织。 国外研究 1981年美国批准了胶原酶的Ⅲ期临床试验。 1983年在西德召开的胶原酶椎间盘溶解术国际学术会议上，报道了双盲法的临床研究结果，治疗效果达到80%以上。 国内研究 1972年上海医药工业研究院开始进行胶原酶的研究。 1975年上海市徐汇区中心医院应用于临床。 国产胶原酶使用的菌株SIPl.7是上海医药工业研究院经物理和化学方法处理后得到的诱变菌，酶活性稳定在250 U/ml，相对分子质量约为80000；作用于底物的时间为18～24h，胶原纤维的溶解度在65%～90%之间； 国内研究 用于腰椎间盘内的治疗剂量为400～600 U/1～2ml； 用于腰椎间盘外（硬膜外腔、椎间孔内等）的治疗剂量为1200 U/3～5ml； 半数致死量为7000～9000U/kg。 国内 1975年由朱克闻、董宏谋首先开展胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用，在经过临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期并取得了令人满意的治疗效果基础上，1995年获批为国家一类新药。 此后胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症在国内各级医院尤其是中小医院广泛应用，取得了肯定效果，但也出现了一些问题和争论。 2005年胶原酶治疗腰突症IV临床试验 由全国8家大型综合医院多中心临床研究表明，严格选择适应证，依据腰椎间盘突出症的区域定位法决定穿刺径路和注射方法，并根据病情制定个性化的治疗方案，影像下监测下规范操作，胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症是安全有效的。 其中远期效率可达90%以上。 胶原酶溶解术的治疗机制 胶原蛋白水解酶(collagenase)，化学本质是蛋白质，是高度特异性生物催化剂，是唯一能作用于胶原组织螺旋结构的酶，能在生理pH值及温度条件下水解天然胶原纤维。 人体内源性胶原酶与胶原分子在细胞内共同合成，以酶原的方式处于潜伏状态。当椎间盘内环境改变或受到机械作用时，椎间盘纤维细胞崩解，酶激活物进入基质激活处于酶原状态的胶原酶，使其具有生物活性，胶原纤维出现降解。降解的结果引起椎间盘本身出现自溶，使纤维环强度下降，出现裂隙或破裂，并引起相应的临床症状。 胶原酶溶解术的治疗机制 酶原被激活的另一种结果，可能是部分腰椎间盘突出患自愈的一个重要因素。形态上以突破后纵韧带或脱出型为常见。其同时可能的机制是突出的间盘组织以异物抗原引发一系列免疫反应—肉芽形成、巨噬细胞聚集、炎性细胞的释放。 胶原酶溶解术的治疗机制 当外源性胶原酶以酶原的形式大量注入病变的椎间盘，便被其中的酶激活物激活。胶原酶被激活后作用于胶原分子的全部3条α-链，距氨基酸端的3/4处，将胶原分子水解为3/4和1/4两个片段，使之溶解度增加，易解链变性被其他 蛋白酶水解，最终降解为相关的氨基酸，被血浆中和吸收。由于椎间盘的总体积明显缩小，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以改善或消失。 胶原酶溶解术的治疗机制 孙磊等将胶原酶注入兔椎间盘内后观察到：胶原酶注入盘内24h，可见髓核结构破坏；1w后髓核浓缩，纤维组织增生；2w时椎间盘髓核结构界线不清；4w时椎间隙狭窄，髓核结构消失。被纤维软骨替代，但纤维环的外层胶原纤维结构无变化。 胶原酶溶解术的适应症 目前国内外公认的适应证标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶椎间盘溶解术： 1. 单侧腰腿痛，并经影像学证明有明显的神经根压迫征象和临床症状。 2. 有明显的神经根压迫的临床症状。 3. 经3个月正规保守治疗无效者。 4.符合手术切除指征。 胶原酶溶解术的适应证 该治疗方法的作用机制是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物