急诊上消化道出血课件.ppt

急诊降阶梯思维在急性上消化道出血诊治共识中的应用 福建医科大学附属教学医院 福建省宁德市医院急诊ICU 钟少州 2011.4.24 急诊在英语被写作“Emergency treatment”，意思是紧急情况下的治疗。 急诊医学是一门新兴的边缘学科，内容包括建立急救医疗服务系统（EMSS）、院前急救、复苏学、危重症医学、创伤学、灾害医学、毒物学与中毒救治和急诊医疗管理学等。 急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化已成为急诊医学的发展趋势。 21世纪现代急诊医学科已发展为集急诊、急救与重症监护三位一体的大型的急救医疗技术中心和急诊医学科学研究中心，可以对急、危、重病人实行一站式无中转急救医疗服务。 急诊医学科是对时效性要求最苛刻的科室。就诊人员多，对诊疗要求高，患者来就诊的病种多、杂但常见，患者病情急、重、险；病例资料少、时间紧、风险大， 因而更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，想到由危重到轻缓、由最可能到不可能的疾病逐个排除，以利于挽救患者生命，降低医疗风险。 急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高，文献报道约为6-10%，部分地区病死率可达20%以上，甚至更高。 出血量大，时间长，病情危重，短时间可致命。 大多数急性上消化道出血患者首诊于急诊科,病情复杂，可供参考资料少。 “先救命后治病” 从最危重处着眼，采用最积极的治疗 不保留任何有效治疗措施 使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血 治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病情进展 以“共识”为临床诊治指导，“降阶梯”思维贯穿全程 急性上消化道出血急诊诊治流程 病例分享 患者，吴××，男性，58岁，以“反复上腹痛伴黑便1周，呕血3小时。”为主诉于2009.5.17急诊我科， 简要病史：既往有肝硬化腹水病史10余年。 查体：查体：T35.8℃，P126次/分，R19次/分，BP78/50mmHg。一般情况差，意识淡漠，面色苍白，四肢厥冷，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹圆软，可见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型，中上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（阳性）。肠鸣音几乎不可闻及。双下肢明显可凹性水肿，末梢循环较差， 初步诊断：急性上消化道出血，低血容性休克 紧急处置及评估 患者入抢救室后：测血压78/50mmHg,心率126次/分，面色苍白，意识淡漠，四肢厥冷，即予心电监护、吸氧10ml/h，建立静脉通路（外周2路、锁骨下静脉置管）、取休克体位、头偏一边保护呼吸道通畅、急诊查血常规、生化八项、凝血四项、备血，予补液扩容（NS 1000ml+复方氯化钠500ml+羟乙基淀粉500ml）导尿禁食、记录24小时出入量。 考虑食管-胃底静脉曲张所致“急性上消化道出血”，予生长抑素（思他宁）250μg缓慢静脉推注，然后以250μg/h持续维持，泮托拉唑40mg+NS100ml ivgtt bid,左氧氟沙星针 0.4givgtt qd，多巴胺180mg+NS32ml 持续泵入，根据血压调整泵速，输血4单位。 病情稳定后二次评估 经过对症治疗后患者生命体征转稳定，追问病史、全面查体、完善相关检查，进一步对病情分级为重度（失血量大于1500ml，心率大于120次/分、血红蛋白小于70g/l，意识模糊，休克指数1.61）评估患者经治疗后血压心率均恢复正常范围，无再呕血及鲜红便，血常规好转，考虑无再活动性出血。 急诊胃镜检查及转归 24小时后急诊行胃镜检查，提示胃底静脉曲张破裂出血，内镜下见胃底静脉处有血凝块，吸取血凝块后有活动性出血，与行血管套扎术（EVL），术中观察未见其他处出血，术后继续生长抑素+PPI联合治疗，出血稳定后转入消化内科治疗肝硬化。 * 什么是急诊医学？ 什么是急诊医学科？ “降阶梯式”思维：是指在对临床疾病作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。 什么是“降阶梯式”临床思维？ 它是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。在急诊接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。确保患者的生命安全。 “降阶梯”思维 在急诊诊疗中的应用 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则 “说、做、记” 统一原则 抢救室“宽进严出”原则 “特殊人群”高危假定原则 外出检查“病情评估” 及“预案”原则 及时“会诊”原则 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。 根据导致出血的病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。 在引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 根据导致出血的病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。 在引起急性上消化道出血的病因中，