诊断慢性充血性心力衰竭谭茗月课件.ppt

* * * 病人因急性呼吸困难来急诊 病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP 充血性心力衰竭 高度不可能 充血性心力衰竭 高度可能 充血性心力衰竭不可能, 其他检查 NTproBNP 300pg/mL NTproBNP 灰色区域 NTproBNP 450pg/mL - 病人 50 岁 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL – 病人 75岁 Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005 氨基末端脑钠肽原检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。 在评估呼吸困难病人时， 氨基末端脑钠肽原的检测结果应该与病史和体格检查相结合。 对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑钠肽原检测，花费-功效比是合理的。 灰色区域不应被忽略! 诊断充血性心力衰竭 为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑钠肽原300 pg/mL NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性。 推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL 450*2=900 900*2=1800 诊断慢性充血性心力衰竭 * 加拿大免疫学科学家Kuroski de Bold钠尿肽是通过对肾和心脏功能的影响而调节血压和血液循环稳态的激素类肽。在上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可产生尿钠排泄。研究者在心房细胞（心肌细胞）中检测到类似在内分泌细胞中发现的细胞内颗粒。因此假设心脏可能是内分泌器官。 在1981年de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能。将心房心肌细胞的萃取物注入大鼠，可观察到随之出现活跃的尿钠排泄。在注入的心肌细胞中的某些物质激发了这种大量利尿现象。 在此发现后不久，分离提纯了这一利尿反应的介质，称为心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）的新型肽类。Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键。 ANP发现10年以后，发现了钠尿肽家族的第二个成员。在1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） * * 无论在室温和冷藏条件下，N比BNP的稳定性高 * 应用重组BNP（心活素）的医院： * * 研究目的比较BNP和N在诊断早期轻度心衰上的准确度 * 对ACC/AHA,NYHA不同分级的病人分别检测BNP和N的结果，中位数值显示出来N结果比BNP的结果更加能够反应出来不同级别的差别， * 对于有症状的严重心衰病人BNP和N相比N的准确性更高，但差别不是特别明显，AUC 0.974vs 0.941/0.956vs 0.908--- * 对于轻度心衰和NYHA分级1、2级的病人，N比BNP诊断的准确性上明显提高，AUC（准确度）0.939vs0.87/0,989vc0.960 * * 依靠主观判断和传统诊断方法误诊率很高，心脏超声也有许多限制条件，临床期待特异性更高的心衰诊断工具 * * ESC急性心力衰竭的指南已经把NT-proBNP和BNP作为急性心力衰竭的常规诊断指标 * * ICON研究：NT-proBNP检测对急性不稳定心力衰竭患者的诊断和短期预后的估测:1256例患者的国际荟萃分析。研究1256例患者中急性心衰的罹患与NT-proBNP水平的差别，以及NT-proBNP水平和心衰症状之间的关系 * 非年龄依赖的排除急性心衰的截止点为300 pg/ml，其阴性预测值为98% * * * 脂肪会增加BNP的降解，降低BNP的合成，NT-proBNP由于清除机制的不一样，不受肥胖的影响 * ICON研究显示按体重指数BMI分层后和未分层三重界值的阳性预测值是等效的 * 但BNP受肥胖因素的影响 * * 研究显示:无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型,在肾脏疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很强的相关性。 * 肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人50岁的严重肾衰病人，其界值可以调整到1200pg/ml * * NT-proBNP的心衰阳性诊断三重界值和排除界值都不受性别的影响 * To evaluate the diagnostic utility of the ma