歌舞娱乐场所设立申请登记表格正面.docVIP

歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面） 基 本 情 况 申请人 住 所 经营范围 □歌舞厅 □卡拉OK厅 □其他 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 包间数量 核定人数 从业人数 场所电话/传真 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资人名称或姓名 资本性质 （国有/民营） 出资额 （万元） 出资比例 % % % % 联系人 本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，我（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 （签章） 年 月 日 移动电话 电话/传真 申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项目 提交情况 （提交的打“√”） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书。 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 10 环境保护行政部门出具的批准文件 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件 12 场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的相关证明材料 13 其他材料 投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓 名： 身份证件号： 户籍所在地（常住地）： 拟 任：□娱乐场所投资人 □娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人（签字）： 声明日期： 年 月 日  娱乐场所设立实地检查表 检查日期： 年 月 日 申请人 设立地点 经营范围 （□歌舞 □游艺）娱乐 使用面积 ㎡